Nasza radiologia goni Europę

Naszym marzeniem w szpitalu jest coś tak wydawałoby się prostego i nieskomplikowanego, jak to, żeby postawić tu aparat trzyteslowy rezonansu magnetycznego, który wydaje nam się instrumentem, na dzisiejsze czasy, absolutnie niezbędnym - mówi Prof. Olgierd Rowiński.

Jego zdaniem sytuacja radiologii w Polsce systematycznie się poprawia

Panie Profesorze jak wygląda radiologiczna baza sprzętowa w Polsce, czy odstajemy od krajów Europy Zachodniej?

Problem jest dość złożony, ponieważ jeszcze jakieś cztery lata temu, według statystyk przedstawianych na Europejskim Kongresie Radiologicznym, Polska pod względem wyposażenia aparaturowego w ciężki sprzęt, taki jak rezonans magnetyczny, czy tomografia komputerowa zajmowała zdecydowanie ostatnie miejsce w Europie, za Litwą i wszystkimi naszymi sąsiadami. W związku z tym nasza baza aparaturowa była zdecydowanie niewystarczająca, przestarzała. Przez te cztery lata wiele się zmieniło. Na terenie Polski było sporo inwestycji. Przede wszystkim marszałkowie województw wyposażali swoje szpitale. Poza tym rozwinęła się szeroka baza prywatnych jednostek ochrony zdrowia, które wyposażone zostały w nowoczesny sprzęt. Obecnie sytuacja nie jest już dramatyczna, aczkolwiek dysproporcje między krajami rozwiniętymi, a Polską są rażące. Można mówić o dziesięciokrotnie większej liczbie aparatów. Z tym wiąże się fakt, że dostępność do świadczeń z dziedziny diagnostyki obrazowej w naszym kraju nadal jest niewystarczająca. Nie jest to problem wyłącznie polski i nie jest to problem związany wyłącznie z wyposażeniem aparaturowym.

Udało nam się poprawić sytuację, dzięki dużej aktywność regionalnej, która sprawiła, że sporo środków z funduszy europejskich poszło na zakup urządzeń radiologicznych. Muszę tutaj powiedzieć, że w tym aspekcie jesteśmy w dobrej sytuacji, ponieważ na ogół sprowadzane były urządzenia bardzo nowowczesne, więc baza, mimo że mała, jest niezwykle zaawansowana technologicznie. Aparaty 64-rzędowe do tomografii komputerowej były niemal rutynowo kupowane przez wiele ośrodków. Jest to ta półka aparaturowa, która pozwala na diagnostykę kardiologiczną. Są to aparaty nowocześniejsze od wielu urządzeń stosowanych na zachodzie.

Poza tym to, że Narodowy Fundusz Zdrowia w sposób przemyślany i realny finansował świadczenia diagnostyki obrazowej, pozwolił na rozwinięcie bardzo wielu prywatnych placówek.

Właśnie, jak wygląda sytuacja niepublicznych ośrodków, jaki udział w rynku badań diagnostycznych ma sektor prywatny?

Wydaje mi się, że jest to bardzo duży udział. Na początku była bardzo dobrze rozwinięta sieć ultrasonograficznych pracowni prywatnych i spółdzielczych, które kompensowały braki publicznej służby zdrowia. Były to inwestycje mniejsze i łatwiejsze do wykonania. Jednak potem w różnych instytucjach prywatnych pojawiły się aparaty zarówno do tomografii komputerowej, jak i do rezonansu magnetycznego. Jest w tej chwili bardzo wiele takich jednostek, funkcjonujących na terenie Polski. Ciągle jeszcze mamy i będziemy mieli przez wiele lat bazę sprzętową zbyt skromną. Jednak  myślę, że będzie ona odbudowywana, na skutek przemyślanych decyzji Ministerstwa Zdrowia i NFZ. Wydaje mi się, że programy inwestycyjne będą dalej rozwijane. Trzeba wykorzystywać maksymalnie dostęp do funduszy europejskich. W wielu jednostkach to się udaje.

Jakie są modele współpracy placówek publicznych z niepublicznymi w zakresie diagnostyki?

Takich placówek, które zdecydowały się na outsourcing usług diagnostycznych na terenie jednostek publicznych nie mamy zbyt wiele. Tego typu rozwiązanie nie jest bardzo pupularne, choć zdaża się. Oczywiście jeżeli dość duży szpital nie jest w stanie wykonać wszystkich świadczeń diagnostycznych dla swoich pacjentów, pochadzących głównie z poradni specjalistycznych, wówczas ma możliwość odesłania ich do niepublicznych ZOZów, które mają kontrakt z NFZ. Takie adresy są pacjentom podawane, w przeciwnym razie kolejki w publicznej służbie zdrowia byłyby dramatycznie długie. Oczywiście w grę wchodzą te niepubliczne placówki, które mają kontrakt z NFZ. Nie chodzi przecież o to, żeby wysyłać pacjentów po to, żeby płacili za świadczenia. Sektor niepubliczny bardzo mocno wspiera w tej chwili diagnostykę publicznej służby zdrowia. Jest to normalna sytuacja. Tak być powinno.

Zapotrzebowanie na badania przewyższa możliwości szpitali?

Napór na diagnostykę obrazową jest obecnie bardzo duży. Mamy z tego powodu ogromną liczbę kłopotów. Ta dyscyplina medyczna rozwija się niezwykle szybko. Klinicyści nie wyobrażają chyba już sobie pracy bez dobrej diagnostyki obrazowej. To się stało badanie właściwie podstawowe, a nie dodatkowe. W związku z tym każdy pacjent, u którego pojawiają się jakieś dolegliwości, które można rozpoznać diagnostyką obrazową, powinien mieć takie badanie przeprowadzone. Mamy też trochę zachwianą równowagę. Musimy, zgodnie z przepisami o ochronie radiologicznej pacjenta, zawsze wybierać takie techniki, które pozwolą na jego zbadanie bez użycia promieniowania jonizującego. Chodzi o ochronę przed nadużyciem promieni rentgenowskich. W związku z tym tak naprawdę obecnie dobrze byłoby rozbudować sektor diagnostyczny, w którym promieniowanie rtg z definicji nie jest używane. Myślę o tym, żeby wykonywać więcej badań rezonansu magnetycznego i w tym kierunku przebudowywać naszą infrastrukturę. Jest to przewidziane w programach Ministerstwa Zdrowia. W tej chwili realizowany jest program onkologiczny, w którym Ministerstwo Zdrowia wspiera zakupy rezonansów magnetycznych w całej Polsce. Jest to program na najbliższe trzy lata. Istnieje szansa, że trochę tych aparatów przybędzie i będziemy mogli kierować pacjenta na badanie bezpromienne. W tym momencie w tym obszarze jest pewien deficyt. Aparatów do rezonansu magnetycznego jest w Polsce zdecydowanie za mało. Są to aparaty niestety w dużej części niskopolowe, które na dzień dzisiejszy są już nieco archaiczne. W związku z tym należałoby je wymieniać. Taki program jest przez Ministersto Zdrowia realizowany.

Ile kosztuje funkcjonowanie nowoczesnego tomografu komputerowego w szpitalu i jaką liczbę badań trzeba wykonywać, żeby opłacało się zakupić taki sprzęt?

To trudne pytanie. Z punktu widzenia kierownika dużego zakładu radiologii mogę powiedzieć, że z założenia, badań jest do zrobienia bardzo dużo. My nie jesteśmy w stanie podołać oczekiwaniom kolegów klinicystów, którzy wymagają od nas wykonywania ogromnej liczby badań. W moim zakładzie [II Zakład Radiologii Klinicznej w Szpitalu na Banacha w Warszawie - przyp red.], w którym funkcjonują w tej chwili dwa aparaty 16-rzędowe do tomografii komputerowej, dziennie wykonuje się 100 badań. Jest to liczba bardzo duża. Generujemy miesięcznie około 2 tys. badań zupełnie rutynowo i to jeszcze nie wszystko, bo częśc badań odbywa się na zewnątrz. Czy to jest opłacalne? Służba Zdrowia w Polsce cierpi chronicznie na braki finansowe. Poziom refundacji, który jest w szpitalach, zakłada, że damy sobie radę przy ograniczonych środkach. W niektórych jednostkach jest to bardzo trudne. Do takich ośrodków jak szpitale akademickie, czy uniwersyteckie trafiają pacjenci z problemami bardzo złożonymi, są długo hospitalizowani, badania są powtarzane. Ta sytuacja generuje pewne kłopoty w funkcjonowaniu i w nadążaniu za potrzebami klinicznymi.

Jak wygląda sytuacja jeżeli chodzi o wykorzystanie metod cyfrowych w diagnostyce obrazowej w Polsce?

W raportach specjalistów wojewódzkich zdażało mi się jeszcze odnajdować, co prawda pojedyncze, przykłady funkcjonowania aparatów, których historia sięgała nieomal czasów II Wojny Światowej. W tej chwili jednak większość zakładów radiologii w Polsce ucyfrawia się, albo w sposób pośredni, albo bezpośredni. Jest to z punktu widzenia ekonomicznego niezwykle opłacalne. W momencie kiedy przestajemy funkcjonować w oparciu o filmy, kupować odczynniki do wywoływania i zaczynamy działać w oparciu o formaty elektroniczne, cyfrowe zyskujemy wiele pod względem ekonomicznym. Dlatego nie przewiduję, żeby zaistniał jakiś większy problem z ucyfrowieniem wszystkich jednostek radiologicznych w Polsce. Przemawia za tym podstawowy rachunek ekonomiczny.

Czy koszt ucyfrowienia nie jest dużym jednorazowym obciążeniem dla placówki?

Nie wydaje mi się. Jeżeli policzy się koszty wydawania pacjentowi badania na płycie CD, czy princie papierowym i porówna z kupowaniem filmów i odczynników, to dochodzi się do wniosku, że inwestycja jest samospłacalna i to w błyskawicznym tempie. Oczywiście z tym łączy się kolejny problem, który będzie wymagał szybkiego rozwiązania, a mianowicie system generowania opisu zdjęć. Oprócz problemu aparaturowego cały świat boryka się z jeszcze jedną kwestią, a mianowicie deficytem radiologów. Nie ma dostatecznej liczby osób, które mają uprawnienia do wykonania opisu radiologicznego.

To jest problem zdecydowanie prekraczający granice naszego kraju?

Tak jak wspomniałem jest to problem ogólnoświatowy. Na całym świecie wypracowywane są metody radzenia sobie z tą kwestią. Przykładowo w Stanach Zjednoczonych prognozy liczby radiologów, którzy będą potrzebni do 2013 r. są wręcz zastraszające. Liczba radiologów musi ulec zdecydowanemu zwiększeniu ze względu na to, że diagnostyka obrazowa obejmuje całą medycynę. Trzeba sobie uświadomić, że my pracujemy dla wszystkich możliwych specjalności medycznych. W związku z tym ogarnięcie całego obszaru wiedzy, który jest potrzebny do analizy zdjęcia praktycznie nie jest możliwe. Specjalizacyjne egzaminy radiologiczne stały się w tej chwili tak trudne, że jest wielki problem, żeby nasi koledzy byli w stanie się do nich przygotować. Jeżeli ktoś ma być równie skuteczny w diagnostyce kostno-stawowej, jak i w diagnostyce neurologicznej, to musiałby chyba robić specjalizację przez dwadzieścia lat. W związku z tym na całym świecie jest tendencja do skracania, upraszczania specjalizacji i do robienia subspecjalizacji. To powoduje jednak automatycznie konieczność zwiększenia liczby radiologów. My idziemy w tym samym kierunku. W Europie postuluje się obecnie swogo rodzaju modułowy system specjalizacji. Trzy lata jednak podstawowej specjalizacji i potem modułowo kierunki subspecjalizacyjne. Radiologia naprawdę jest nieprawdopodobnie ogromnym obszarem wiedzy.

Cyfryzacja stwarza możliwość łatwego przesyłu danych tam gdzie można uzyskać opis zdjęcia

Wyobrażamy sobie taki system tak, jak to jest rozwiązywane na świecie. Jednostki szpitalne, kiedy generują badanie, kiedy trafiają na problem kliniczny, który przerasta możliwości miejscowego zespołu, systemem teleradiologicznym przesyłają dokumentację do ośrodka, w którym jest odpowiednia subspecjalizacja i tam konsultują swojego pacjenta. Ten system jest niezbędny do tego, żeby efektywnie rozwijać radiologię.

On powstaje w Polsce?

Oczywiście teleradiologia w Polsce już istnieje w pewnym wymiarze. Na pewno narazie w niewystarczającym. Całościowego systemy póki co jeszcze nie ma. W krajach wysoko rozwiniętych zorganizowana jest sieć archiwów obrazowych poszczególnych regionów. Dostęp do centralnego krajowego systemu pozwala na obejrzenie dokumentacji radiologicznej pacjenta, zbadanego w dowolnym miejscu w kraju. Do takiego rozwiązania nam bardzo daleko, niemniej jednak przygotowania do wdrożenia tego typu systemu są prowadzone. To jest oczywiście przemyślana długofalowa polityka. Na razie musimy zbudować podstawowe archiwa elektroniczne we wszystkich jednostkach, ucyfrowić całą radiologię i dopiero potem myśleć o łączeniu tego w większe jednostki.

Mówił Pan, że radiologia bardzo dynamicznie się rozwija. W jakim kierunku zmierza postęp diagnostyki obrazowej?

O radiologii mówi się już, że jest to diagnostyka niemal na poziomie molekularnym. Nie wystarcza nam już obrazowanie podstawowych narządów, odwzorowywanie. Coraz bardziej interesuje nas to, żeby wykorzystując możliwości aparatury, robić badania perfuzyjne, dyfuzyjne, potem wszelkiego rodzaju badania czynnościowe. Zaczęliśmy rozwijać spektroskopię, która analizuje nam w pewien sposób składy chemiczne. Stąd nasze zagłębianie się w patologię jest coraz bardziej wnikliwe. Jesteśmy w stanie coraz mocniej przeanalizować charakter zmian, z którymi mamy do czynienia. Niestety takie badania zabierają coraz więcej czasu. Trzeba sobie zdać sprawę, że to już nie jest zdjęcie radiologiczne, które się wykonuje w dwie minuty. Konieczne jest przeprowadzenie dość skomplikowanego badania, nad którym lekarz opisujący musi spędzić sporo czasu, opracowując wyniki. W tej chwili ten „produkt", generowany przez radiologa, to już jest pewien komplet informacji o zmianach, który wymaga poświęcenia dość dużej ilości czasu.

Czy jest szansa na maksymalne zautomatyzowanie tworzenia opisu badania?

Ciągle diagnostyka obrazowa, to taka dziedzina oceny trochę „wrażeniowej". Lekarz analizujący zdjęcie ogląda obraz i ten obraz interpretuje. Chociażby taki „drobiazg", jak zauważenie wszystkich zmian, które są na zdjęciu już stanowi pewien problem. Stąd postulat funkcjonujący w radiologii od lat to tzw. second look. Oznacza to, że każde zdjęcie tak naprawdę powinno oglądać niezależnie od siebie dwóch specjalistów. To jeszcze bardziej komplikuje sprawę organizacyjnie. Zwiększa liczbę koniecznych specjalistów i czas opisu, ale to jest dobry postulat dla jakości ochrony zdrowia. Percepcja człowieka jest ogranicznoa. Nawet kiedy ogląda się drugi raz te same zdjęcia, które się samemu opisywało, to reinterpretacja może być niekiedy odmienna. Ponieważ deficyt radiologów dotyczy całego świata, buduje się w niektórych klinikach komputerowe wspomaganie diagnostyki medycznej. Są programy, które weryfikują pogląd oceniającego radiologa, po czym wszystkie niezgodności są przedmiotem ponownej analizy. Te systemy komputerowego wspomagania diagnostyki na pewno są trendem, który będzie rozwijał się na świecie. Nie sądzę, żeby to kiedykolwiek wyeliminowało radiologa z oceny badań, natomiast z całą pewnością jest to bardzo przydatne narzędzie do ułatwienia radiologowi pracy.

Jaka byłaby pracownia marzeń Pana profesora?

Naszym marzeniem w szpitalu jest coś tak wydawałoby się prostego i nieskomplikowanego, jak to, żeby postawić tu aparat trzyteslowy rezonansu magnetycznego, który wydaje nam się instrumentem na dzisiejsze czasy absolutnie niezbędnym. Tymczasem moi koledzy na zachodzie poruszają się w przedziale dziewięciu tesli. To jest taka przepaść w naszych marzeniach. Ja mogę marzyć o trzech teslach i będę miał problemy, żeby tego typu aparaturę tutaj zainstalować. Mogę marzyć o tomografie 256-rzędowym. Muszę pracować na 16-rzędowym. Oczywiście marzenia aparaturowe mogą być nieskończone. Z roku na rok widać duży postęp w dziedznie sprzętu do radiologii. My tak naprawdę chcielibyśmy mieć możliwość systematycznego wymieniania aparatury na sprzęt nowej generacji. Postęp jest tak szybki, że aparaty się technologicznie starzeją już w ciągu pięciu lat. Przy niektórych produktach właściwie należałoby co pięć lat zmieniać aparat w jednostkach wysokospecjalistycznych. Pięć lat to dzisiaj dla technologii przestrzeń czasowa, w trakcie której dochodzi do przełomów. Dla tych jednostek, które wychodzą ponad rutynę, muszą borykać się z problemami naukowymi i problemami bardzo skomplikowanych pacjentów, właściwie ta wymiana aparatu co pięć lata nie byłaby wielkim luksusem. Zdaję sobie jednak sprawę, że to tylko marzenia. Realnie pracownia powinna mieć radiologię konwencjonalną w pełni ucyfrowioną, tomografię komputerową z aparatami powyżej 64 rzędów, powinna mieć przynajmniej dwa rezonansy magnetyczne półtora i trzyteslowy. Oczywiście powinna być także pracownia ultrasonograficzna. Jest to metoda niezwykle cenna, nieszkodliwa dla pacjenta, bardzo ułatwiająca pracę. Generujemy już badania ultrasonograficzne z użyciem środków cieniujących, tak, że są one porównywalne z efektywnością tomografii komputerowej dla niektórych obszarów. Jest jeszcze jeden obszar działania, w który radiolodzy muszą być wyposażeni, czyli pracownie angiograficzne, w których zajmujemy się radiologią zabiegową.

Bardzo dziękuję za rozmowę Panie Profesorze

Rozmawiał: Daniel Mieczkowski