System gotowy na 60 %

 

Z Prof. Juliuszem Jakubaszko rozmawiamy o problemach i perspektywach rozwoju polskiego systemu ratownictwa medycznego

 

Panie Profesorze, jak Pan ocenia 10 lat rozwoju systemu medycyny ratunkowej w Polsce?

Program utworzenia w naszym kraju nowoczesnego systemu organizacyjnego dla medycyny ratunkowej powstał za czasów kadencji Pani Minister Franciszki Cegielskiej. Wówczas dla programu resortowego „Zintegrowane Ratownictwo Medyczne" zabezpieczono środki budżetowe na utworzenie w naszym kraju jednostek systemu, czyli sieci szpitalnych oddziałów ratunkowych. Program zakładał, że w Polsce powinno powstać około 250 szpitalnych oddziałów ratunkowych, tworzących sieć bezpieczeństwa publicznego, na wypadek nagłego zagrożenia zdrowia. Równolegle miały być unowocześniane jednostki międzyszpitalne w postaci zespołów ratownictwa medycznego, które uzyskiwały nowe wyposażenie techniczne, w postaci ambulansów, sprzętu medycznego. Poprawione miało być funkcjonowanie sieci łączności, chodzi o centra powiadamiania ratunkowego i jednoczesne powiązanie sieci łączności z ogólną siecią bezpieczeństwa publicznego i siecią zawiadamiania kryzysowego. Kolejnym zadaniem uruchomionego programu było kształcenie kadr specjalistów do pracy w tym systemie. Akurat obecnie mija dziesięć lat od chwili, kiedy utworzono specjalizację z medycyny ratunkowej, jako podstawową dyscyplinę ze specjalizacją lekarską, utworzono specjalizację pielęgniarską, w zakresie pielęgniarstwa ratunkowego oraz powołano nowy zawód średniego szebla-zawód licencjonowanego ratownika medycznego. Nauczania tego nowego zawodu miały się podjąć akademie medyczne, w których utworzono odpowiedni kierunek. Stopniowo na uczelniach medycznych naszego kraju zaczęły dojrzewać organizacyjnie jednostki nauczania akademickiego, w postaci zakładów lub katedr medycyny ratunkowej. Na większości uczelni, na wydziałach zdrowia publicznego powstał kierunek nauczania ratowników medycznych, czyli kierunek ratowniczo-medyczny.

Jaki jest stan aktualny systemu ratownictwa medycznego?

Obecnie, z perspektywy mijających dziesięciu lat, należy stwierdzić, że programu nie udało się doprowadzić do końca. Jest on zaawansowany mniej więcej w około 60 % w stosunku do założeń. Program napotykał od samego początku na wiele trudności wynikających z kłopotów organizacyjnych, głównie kłopotów ekonomicznych, a także pewnych braków prawnych, legislacyjnych niezbędnych dla funkcjonowania systemu ratownictwa. Dlatego taką dużą wagę przykładano w ciągu tych lat do zabezpieczenia prawnego funkcjonowania systemu. Pierwsza ustawa, określająca zasady funkcjonowania systemu ratownictwa medycznego, została uchwalona przez Sejm w 2001 r. Potem w kontekście zmieniającej się sytuacji politycznej, nowej ekipy w Ministerstwie Zdrowia, powstała tzw. ustawa pomostowa, mająca zagwarantować finansowanie systemu ratownictwa medycznego. Z kolei na przełomie lat 2005/2006 powstała kolejna ustawa, którą to ustawę obecnie usiłujemy znowelizować po raz kolejny. Ponieważ założenia programowe realizowane były do tej pory najskuteczniej w zakresie kształcenia lekarzy specjalistów medycyny ratunkowej, możemy się poszczycić rosnącą kadrą takich specjalistów. W chwili obecnej mamy dobrze przygotowany program specjalizacji podstawowej pięcioletniej. Program ten jest kompatybilny z programem europejskim, który w chwili obecnej zaczyna w Europie obowiązywać. Mamy już około 600 lekarzy, którzy taką specjalizację uzyskali. Większość z nich pracuje w jednostkach systemu ratownictwa medycznego. W trakcie specjalizacji jest kolejnych 600 lekarzy. Docelowo, według niedawno dokonywanych szacunków, potrzebujemy około 2,5 tys. lekarzy specjalistów do zabezpieczenia wszystkich jednostek systemu w Polsce. Mamy nadzieję, że uda się to osiągnąć około 2014-2015 r.

Na czym polega główny problem finansowania systemu ratownictwa w Polsce?

Finansowanie systemu, które zostało, w pewnym sensie, uregulowane ostatnią ustawą o ratownictwie medycznym, czyli ustawą z 2006 r., rzeczywiście gwarantuje finansowanie jednostek pozaszpitalnych, czyli, inaczej mówiąc, zespołów ratownictwa medycznego. Te jednostki uzyskały gwarancję na poziomie około 1,5-1,7 mld zł w skali roku. Jest to duża suma, ale właściwie zabezpiecza tylko ambulanse, pracujące w systemie. Natomiast kwestię finansowania szpitalnych oddziałów ratunkowych, czyli tych stacji docelowych dla całego systemu, pozostawiono w gestii Narodowego Funduszu Zdrowia. Tworzone w latach 2005, 2006 i 2007 plany zabezpieczenia finansowego tych oddziałów zakładały powstanie tzw. koszyka świadczeń zdrowotnych, a w tym koszyku również wyceny kosztów dla procedur, wykonywanych w szpitalnych oddziałach ratunkowych. Niestety prace te nie zostały zakończone. W chwili obecnej mamy zatem system wprowadzony ponad 3 lata temu, w którym SORy są finansowane na zasadzie tzw. ryczałtu dziennego. Ryczałt jest negocjowany przez poszczególne administracje szpitalne z odpowiednimi oddziałami NFZ. Wygląda to różnie, na ogół skutkuje głębokim niedostatkiem finansowania tych oddziałów. Większość z nich jest finansowana na poziomie około 30% rzeczywistych kosztów. Oznacza to, że z oddziałów ratunkowych, które zdążyły powstać na przestrzeni ostatniego dziesięciolecia, a powstało ich około 160-170, znaczna część powoli jest likwidowana. Nie wytrzymują naporu finansowego.

Jakie Pana zdaniem jest rozwiązanie tego problemu?

Nad rozwiązaniem tego problemu debaty trwają już od ponad dwóch lat. W stanowisku Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej oraz Krajowego Nadzoru Medycyny Ratunkowej, niezmiennie powtarza się ten sam postulat. Chodzi o to, żeby SORy miały mieszany system finansowania. Żeby były finansowane z tytułu swojego stanu gotowości, czyli aby były pokrywane ich koszty stałe z budżetu centralnego, z budżetu przeznaczonego na finansowanie ratownictwa medycznego. Z drugiej strony, aby było zapewnione także finansowanie wykonywanych w oddziałach procedur medycznych. Taki system daje gwarancję funkcjonowania oddziału, zabezpieczenia kosztów stałych, a jednocześnie stymuluje jego aktywność i rozwój.

Jakie nakłady musiałyby być przeznaczone rocznie na zapewnienie sprawnego funkcjonowania SORów?

Są przeprowadzone szacunki w oparciu o dobowy koszt funkcjonowania szpitalnego oddziału ratunkowego. Koszt oddziału średniej wielkości wynosi około 15 tys. zł na dobę. Tymczasem SORy zakontraktowane są na poziomie od trzech do ośmiu tys. zł. Trzeba mieć świadomość, że ambulanse, karetki typu R, są finansowane na poziomie 3 tys. zł dziennie. Świadczy to o braku zrozumienia u tych, którzy decydują o finansowaniu systemu.

Na czym polega idea tworzenia centrów urazowych?

Jest to koncepcja wypracowana ponad trzydzieści lat temu w Stanach Zjednoczonych. Amerykanie, którzy mieli duże doświadczenie, ze względu na prowadzenie działań medycznych w czasie konfliktów zbrojnych, szczególnie w Korei, czy w Wietnamie, dostrzegli, że silnym wsparciem dla ratownictwa medycznego jest sieć dobrze rozwiniętych, wielospecjalistycznych ośrodków zabiegowych, ukierunkowanych na leczenie obrażeń ciała. Jest to taki rodzaj partnerstwa czynnościowego dla systemu ratownictwa medycznego. W tym kontekście narodziła się koncepcja centrum urazowego, jego powiązania z systemem medycyny ratunkowej, procedur okołourazowych, rozpoczynanych w obszarze medycyny ratunkowej, w czasie tzw. „złotej godziny", awansowanych coraz bardziej specjalistycznie. Koncepcja przekazywania pacjenta do coraz bardziej specjalizownago bloku operacyjnego traumatologicznego, a następnie do ewentualnej intensywnej terapii. Powstała koncepcja takiego ciągu zaawansowanych zdarzeń wokół osoby w nagłym zagrożeniu zdrowotnym z powodu doznanego urazu.

Czy w Polsce jest realizowana ta koncepcja?

W Polsce takich centrów urazowych nie ma. Koncepcja ich tworzenia wynika z rzeczywistej potrzeby, a oparta jest w naszych realiach, o istniejące ośrodki chirurgiczne wielospecjalistyczne. Należałoby te istniejące ośrodku doposażyć, rozwinąć w nich działy chirurgii traumatologicznej, powiązać z dobrze funkcjonującymi w ich sąsiedztwie szpitalnymi oddziałami ratunkowymi, a następnie wszystko powiązać siecią łączności ratunkowej, z zespołami przedszpitalnymi, z lądowiskami helikopterów przyszpitalnych. Całością powinny sterować centra zawiadamiania ratunkowego.

Jak Pan ocenia wyposażenie i liczbę ambulansów w naszym kraju?

Ambulanse, które były w dość dużej liczbie kupowane w ramach realizacji programu „Zintegrowane Ratownictwo Medyczne", są w tej chwili na bardzo dobrym, europejskim poziomie. Ich wyposażenie nie odbiega niczym od standardów europejskich i światowych. Zresztą formalnie spełniają te standardy. W tej dziedzinie nie mamy żadnych niedociągnięć. Natomiast cechą charakterystyczną naszego kraju jest to, że tych ambulansów jest bardzo dużo. Jest ich ponad dwukrotnie więcej, niż przewidują to średnie europejskie. Bierze się to między innymi z tego, że nasze zespoły ratownictwa medycznego obsługują niedostatki podstawowej opieki zdrowotnej. Ambulanse i zespoły specjalistyczne z lekarzem łatają luki, które spowodowane są niewystarczającym rozwinięciem podstawowej opieki zdrowotnej, szczególnie w okresach nocnych, popołudniowych weekendowych itp.

Krajowy Związek Zawodowy Pracowników Ratownictwa Medycznego sprzeciwia się podpisywaniu umów przez NFZ z prywatnymi świadczeniodawcami. Jaki Pan ma pogląd na konflikt między publicznym i niepublicznym pogotowiem ratunkowym?

Moim zdaniem jest to konflikt sztuczny. Takiego konfliktu nie ma nigdzie w krajach europejskich. Rynek świadczenia usług międzyszpitalnych jest otwarty dla podmiotów, które spełniają odpowiednie warunki jakościowe, ilościowe itp. Istnienie takiego rynku jest ważną siłą stymulującą podnoszenie jakości. Nigdzie w Europie system międzyszpitalnego ratownictwa medycznego nie jest zmonopolizowany przez jedną instytucję. Uważam, że powinna być zachowana równość podmiotów, działających na rynku. Przecież nie można utrzymać monopolu w rozwijającym się społeczeństwie europejskim, ani w systemie finansowania ochrony zdrowia. Myślę, że są to jakieś zaszłości myślenia z tzw. „minionego okresu". Obawy są niepotrzebne, nieuzasadnione, a przez niektóre lobbujące grupy niestety wzmacniane.

Bardzo dziękuję za rozmowę Panie Profesorze.