Mammografia się opłaca

Na temat „Populacyjnego programu wczesnego wykrywania raka piersi", a także perspektyw rozwoju mammografii i jej opłacalności rozmawiamy z dr Jerzym Giermkiem z Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, kierownikiem Centralnego Ośrodka Koordynującego program

Proszę powiedzieć jak polskie badania profilaktyczne wypadają na tle innych krajów?

Nie we wszystkich krajach Europy Zachodniej jest przeprowadzany screaning. Jeżeli weźmiemy kraje wiodące takie jak Szwecja, Norwegia, Belgia, czy Anglia, ich przewaga nad naszym programem badań, to zdecydowanie większa zgłaszalność. Przykładowo w Szwecji, mimo że kobiety dopłacają do mammografii screaningowej, zgłaszalność jest na poziomie wyższym niż 80%. Kiedy rozmawiałem z Panią doktor, która prowadzi w Szwecji ośrodek z badaniami mammograficznymi, to tłumaczyła mi, że przecież kobieta, kiedy idzie do kosmetyczki, czy do fryzjera to też płaci. To jest kwestia innego podejścia do badań. Poza Szwecją, na przykład, zrezygnowano z używania do badań profilaktycznych mammobusów, wychodząc z założenia, że jeżeli ktoś przyjeżdża na zakupy do miasta, to może także przyjechać na badania. Rzeczywiście na zachodzie jest inna mentalność. Największa zgłaszalność, jaką my osiągnęliśmy to było 39%, przy ogromnej kampanii medialnej, wysyłaniu zaproszeń, przy darmowych mammografiach, przy mammobusach, które docierają bezpośrednio do małych miejscowości.

Czy można określić jakie środki zostały przeznaczone na program profilaktyczny w Polsce?

Nakłady z NFZ są rzędu kilkudziesięciu mln zł rocznie. Główne środki są bezpośrednio związane z liczbą wykonywanych badań. Sprawa wyglada tak, że są to jedyne świadczenia w NFZ, które są nielimitowane. Oczywiście kiedy świadczeniodawca podpisuje umowę z NFZ, to jest tam określona liczba badań, ale jest to sprawa otwarta. Świadczeniodawcy, jeśli wykonają te badania mają prawo do zwiększenia ich liczby, aneksują kontrakty.

Niepubliczne placówki także mogą wykonywać badania w ramach programu finansowanego z NFZ?

Program jest bardzo otwarty pod tym względem. Jeżeli placówka spełnia kryteria to można przystąpić do programu. Kryteria natomiast są merytoryczne, a nie własnościowe. Każda placówka spełniająca określone warunki może podpisać z NFZ kontrakt na realizację programu i w ramach zawartych w kontrakcie ustaleń realizować badania. Podsumowując każda placówka, która spełnia kryteria zawarte w warunkach konkursu,ogłaszanego przez NFZ, może przystąpić do programu.

Jakie to są kryteria?

Kryteria dotyczą aparatury oraz personelu. Personel musi mieć doświadczenie, a przynajmniej być przeszkolony w tej dziedzinie. Są także kryteria dotyczące liczby wykonywanych badań. Postawiony jest próg 1,5 tys. wykonanych badań rocznie, przy czym chodzi zarówno o badania przesiewowe, jak i diagnostyczne. Kryterium jest postawione w ten sposób, żeby personel, który wykonuje badania miał doświadczenie. Badania przesiewowe rządzą się trochę innymi prawami, niż w przypadku mammografii diagnostycznej. Z prostej przyczyny. W skriningu mamy na ogół do czynienia ze zdrowymi kobietami. Standartowo na badania trafia kobieta, która podejrzewa u siebie zmianę nowotworową. W takim przypadku ryzyko związane z używaniem promieniowania jonizującego, przekłada się bezpośrednio na zagrożenie życia. Natomiast w przypadku programów przesiewowych badamy ogromną populację zdrowych kobiet, jest to zdecydowana większość. Powiedzmy, że rocznie obecnie zapada na raka około 15 tys. kobiet, a my badamy prawie 2,5 mln. Tzn. teoretycznie tyle powinniśmy przebadać, gdyby nie było problemu ze zgłaszalnością. Praktycznie najwięcej udało nam się przebadać około 1 mln kobiet w roku. Ogromna większość badanych kobiet jest zdrowa, dlatego nie możemy narażać pacjentek na promieniowanie jonizujące w niepotrzebnych dawkach, czy też zbędne powtarzanie badań.

Jak Pan sądzi, czy kwestia niskiej zgłaszalności spowodowana jest niską dostępnością badań?

Był taki moment, kiedy obawiałem się o dostępność badań. Kiedy ruszaliśmy z programem, to w pewnym momencie możliwości wykonywania mammografii się wyczerpywały. Jednak bardzo szybko zwiększyła się liczba świadczeniodawców. Placówki zorientowały się, że uczestnictwo w programie pozwala na zapewnienie sobie przychodu z badań.

Pojawili się prywatni świadczeniodawcy?

Oczywiście. Można powiedzieć nawet, że większość wykonawców badań jest w tej chwili niepublicznych. Problem nie leży po stronie dostępności, ale po stronie naszej świadomości, mentalności i braku tendencji do profilaktyki oraz wczesnego badania się. Jak już mówiłem sytuacja w Szwecji, gdzie kobiety muszą i dopłacać, i dojeżdżać na badania, jest dwa i pół raza lepsza niż u nas. W związku z tym zastanawiam się, czy nie jesteśmy obecnie na etapie Finlandii z lat 60-tych, gdzie, chcąc wprowadzić program profilaktyki raka szyjki macicy, zastosowano metody administracyjne, po to aby przymusić do badań i narzucić im pewną określoną formę.

W Polsce też należałoby wprowadzić taki przymus administracyjny?

Nasze postulaty, które popiera Minister Zdrowia nie spotykają się ze zrozumieniem ze strony Ministerstwa Pracy. Także środowiska feministyczne mówią, że jest to naruszanie godności lub ograniczanie wolności. Nikt nie chce zobaczyć, że te kobiety, u których rak zostanie wykryty późno, będą umierały, będą przechodziły gehennę terapii, ponieważ leczenie zaawansowanego raka zawsze jest dużo bardziej uciążliwe, już nie mówiąc o kosztach. Czy wtedy ich godność nie będzie naruszana? Argumenty wysuwane przeciwko przymusowi badań, wydają mi się dobre dla krajów o bardzo wysokiej świadomości zachowań prozdrowotnych. Tam rzeczywiście ma miejsce wolny wybór. Jeżeli będąc świadomym zagrożeń nie chcesz badań, to możesz z nich zrezygnować.

Czy administracyjne usankcjonowanie badań, które zwiększy liczbę pacjentów, nie stworzy problemu finansowego?

To moim zdaniem i tak się opłaca. Liczyłem niedawno koszty leczenia zaawansowanego raka piersi, czy raka szyjki macicy. To są naprawdę bardzo wysokie nakłady, rzędu kilkudziesięciu tysięcy zł na jedną osobę. Jesteśmy w społeczeństwie, które idzie drogą krajów wysoko rozwiniętej cywilizacji, co oznacza, że ryzyko zachorowań na raka piersi będzie zdecydowanie rosło, bo takie są tendecje na świecie. Tylko że na świecie, dzięki wczesnemu wykrywaniu, zaczyna się zdecydowanie obniżać umieralność. Są państwa, jak np. Wielka Brytania, gdzie liczba zachorowań jest większa niż u nas, ale liczba zgonów jest wyraźnie mniejsza.

Można spróbować określić koszt programu profilaktycznego, w przypadku wprowadzenia obowiązku badań?

Można to przeliczyć w oparciu o liczbę kobiet, które wówczas powinny się zgłosić na badania. Gdyby zgłosiło się większość kobiet objętych programem, czyli około 2 mln, to dałoby mniej więcej 70-procetową zgłaszalność. 70% jest to granica, kiedy zaczynają być widoczne efekty populacyjne. Cena mammografii to około 80 zł, więc rachunek kosztów jest dosyć prosty. Oczywiście dochadzą tu jeszcze dodatkowe wydatki na wysyłanie zaproszeń, czy promocję, ale to są koszty stałe, które gdy rozkłada się je na liczbę badań, zmniejszają się wraz z jej wzrostem.

Dużą część tych badań wykonywana byłaby przez niepubliczne placówki?

Wydaje mi się, że tak. Te placówki, które zakontrakotowałyby badania z NFZ zarabiałyby na badaniach.

A ile placówek w Polsce wykonuje badania mammograficzne w ramach programu?

Na koniec zeszłego roku było ich około 370. W tej chwili jest to liczba w okolicach 310.

Jak dużo w tej liczbie jest niepublicznych placówek?

Jest to duża liczba. Przykładowo jednym z największych świadczeniodawców w ramach programu jest niepubliczna firma mammobusowa Fado. Jeżdżąc po Polsce wykonuje około 100 tys. mammografii rocznie. Kolejna prywatna firma Mammobus z Podkarpacia wykonuje w granicach 20 tys. badań rocznie. Prywatny świadczeniodawca z Białegostoku wykonuje także około kilkudziesięciu tys. mammografii. Trudno tego typu firmy porównywać np. z placówkami stacjonarnymi. W tej chwili jest już coraz więcej niepublicznych ZOZów, które nastawiły się na mammografię. Poza tym są także takie placówki, które wykonują tylko po kilkaset mammografii rocznie, to niestety są głównie placówki publiczne. Kilkaset mammografii to nie jest istotna liczba i właściwie możnaby je skreślić z listy biorących udział w programie, jednak w grę wchodzi tu także utrzymywanie placówek w określonych lokalizacjach, żeby zapewniać dostępność badań. Myślę jednak, że jest to kwestia czasu, a te słabe placówki wypadną, jeżeli opłacalność programu będzie utrzymana. Zostaną ci, którzy będą w stanie inwestować i w szkolenia, i w sprzęt, czyli w jakość.

Było dużo głosów w mediach na temat złej jakości mammografów oraz badań mammograficznych. Jak Pan uważa, czy rzeczywiście jakość badań jest słaba?

My nigdy nie twierdziliśmy, że jakość badań jest bardzo zła. Taka była raczej atmosfera medialna. Przyjęliśmy kryteria europejskie, żeby jakość była na takim poziomie, aby możliwe było wykrywanie minimalnych zmian. W tej chwili większość nowotworów, które są wykrywane, są rozmiarów tak dużych, że bez względu na aparat, te zmiany uda się wychwycić. My będziemy jednak dążyli do tego, żeby kobiety zgłaszały się wcześniej i żeby kilkumilimetrowe zmiany były wykrywane. W związku z tym nie można dopóścić do tego, żeby takie zmiany mogły być przegapione. Z jednej strony jesteśmy atakowani, że sprawdziliśmy pobieżnie ogromną liczbę ośrodków, z drugiej strony zarzuca nam się sprawdzanie wyrywkowe, mówiąc, że dwa zdjęcia nie dają obrazu jakości badań. Jeżeli jednak przy dwóch kompletach zdjęć odpada przy pierwszym rozdaniu prawie 40% ośrodków, to chyba świadczy o tym, że nasza kontrola spełniła swoją rolę. Przeciwni są ci, którzy nie przeszli kontroli. A przecież w drugim podejściu już tylko 24 ośrodki nie przeszły.

Czy nowoczesne technologie wpłyną na kontrolę jakości badań?

Nowczesne technologie mogłyby w dużej mierze rozwiązać problem kontroli jakości badań. W tej chwili na świecie zaczyna przeważać mammografia cyfrowa. Powoli w Polsce także coraz więcej placówek przechodzi na system mammografii cyfrowej. Oznacza to zupełnie inną kontrolę jakości. Przy informatyzacji ochrony zdrowia i umożliwieniu przesyłania obrazów na odległość, można stworzyć jeden ośrodek, który będzie w stanie kontrolować jakość. Przykładowo w Holandii jest ośrodek, który codziennie sprawdza obrazy. Trzeba jednak wziąć pod uwagę fakt, że Holandia jest dosyć mała. Choć mimo mniejszej liczby ośrodków, dzięki specjalizacji, mogą one wykonywać dużą liczbę badań. Trzeba też zauważyć, że ucyfrowienie mammografii, które prowadzi do wykonywania większej liczby badań w krótszym czasie jest opłacalne. Umożliwi przykładowo inwestowanie w nowoczesny sprzęt, czy szkolenie personelu.

Ucyfrowienie zwiększyłoby opłacalność badań, a także wpłynęło pozytywnie na ich szybkość i jakość?

Oczywiście. Przesyłanie obrazu na odległość niweluje wiele problemów. Można na przykład wprowadzić model, który funkcjonuje w niektórych państwach, np. w Belgii. Świadczeniodawcy wykonują badania i przesyłają obrazy do oddzielnych ośrodków opisujących badania. Wówczas grono specjalistów w takim ośrodku ocenia także jakość zdjęć. W razie otrzymywania obrazów złej jakości od jednego z świadczeniodawców, można na bieżąco zwracać na to uwagę lub zrezygnować ze współpracy. Być może pójdziemy w Polsce w tym kierunku, jednak potrzebne jest na to jeszcze ładnych parę lat. Jest to kwestia inwestycji, a także okrzepnięcia programu profilaktycznych badań mammograficznych. Wszędzie na świecie taki program potrzebował pięciu, sześciu, ośmiu, czy dziesięciu lat, żeby się rozwinąć. My tak naprawdę działamy od trzech lat. Początki były w 2005 roku, ale od 2007 r, zaczęły być wysyłane zaproszenia, czyli był prowadzony taki prawdziwy populacyjny screaning.

Czy liczba badań zwiększa się z roku na rok?

Tu nie ma takiej prostej odpowiedzi. Od początku programu szliśmy w górę, a szczytem był rok 2007, kiedy mieliśmy prawie 1 mln wykonanych mammografii w programie. Niestety rok 2008 to było załamanie się tendencji wzrostowej. Złożyła się na to krótka wysyłka zaproszeń, część zaproszeń poginęła, potem była afera medialna wokół jakości badań, co też wpłynęło na liczbę świadczeń. W tym roku, w porównaniu do pierwszego kwartału zeszłego roku, jest lepiej i zaczynamu już doganiać wartości z 2007 r. Mam nadzieję, że znowu zwiększymy liczbę badań.

Dziękuję za rozmowę Panie Doktorze.