Część kardiologii może być prywatna

O kosztach procedur kardiologicznych i możliwościach organizacji leczenia w ramach niepublicznych ZOZów rozmawiamy z dr n. med. Jerzym Rekoszem. Jest on zastępcą dyrektora ds. medycznych i ordynatorem Oddziału Kardiologii Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego i Transportu Sanitarnego „Meditrans" SP ZOZ w Warszawie

Jak kształtują się koszty w leczeniu kardiologicznym?

Biorąc pod uwagę umieralność w Polsce, która w 48 proc. jest spowodowana chorobami krążenia, wydaje mi się, że leczenie kardiologiczne wymaga dwojakiego podejścia. Oczywiście ważne jest samo leczenie. Należy jednak zdawać sobie sprawę, że terapia wymaga wysokich nakładów finansowy. Drugą, znacznie tańszą, formą walki z chorobami sercowo-naczyniowymi jest profilaktyka. Profilaktyka jest dosyć łatwa do przeprowadzenia i nie obciążona dużymi kosztami. Jednym z jej zadań jest wyłonienie grupy pacjentów o największym ryzyku zachorowania, czyli osób z obciążeniami rodzinnymi, chorobami układu krążenia, cukrzycą, wysokimi wartościami cholesterolu, trójglicerydów. Moim zdaniem wyłonienie takiej grupy ludzi nie wiąże się z dużymi kosztami. Wydatki związane z realizacją profilaktyki są znacznie mniejsze, w porównaniu z procedurami medycznymi, czyli z leczeniem skutków tego, czemu nie potrafiliśmy zapobiec. Wszystkie procedury w kardiologii są bardzo drogie. Jeżeli weźmiemy pod uwagę np. leczenie pacjenta z chorobą wieńcową, gdzie w grę wchodzi koszt koronarografii, angioplastyki, koszt stentów, to wydatki osiągają wysokie wartości. Inaczej będą kształtować się koszty profilaktyki, a inaczej samego leczenie chorób układu krążenia.

Ale kto miałby sfinansować profilaktykę?

Jeżeli chodzi o koszt badań podstawowych, na podstawie których można wyłonić grupy największego ryzyka zachorowania, wraz z przeprowadzeniem wywiadów rodzinnych, zawodowych, to nie jest on duży. To leży w gestii systemu podstawowej opieki medycznej. Ten system właściwie jest już stworzony. Nie trzeba go rozbudowywać. Chodzi o jego udoskonalenie.

A jak ten system działa obecnie?

W dalszym ciągu, z tego co wiem z kontaktów z pacjentami, przyjmowanymi do poradni kardiologicznej, w której pracuję, nie wystarcza pieniędzy na zrobienie wszystkich potrzebnych badań w podstawowej opiece zdrowotnej. Finansowanie tej części jest ciągle niedostateczne, natomiast zwracam uwagę jeszcze raz na fakt, że profilaktyka w zakresie kardiologii nie jest droga, a struktura, która miałaby ją wykonywać, de facto jest już stworzona.

Jak wygląda kwestia kosztów w części stricte kardiologicznej systemu opieki medycznej?

Jeżeli chodzi o tzw. podstawową diagnostykę kardiologiczną, to jest ona w Polsce dobrze zorganizowana i nie są to bardzo drogie techniki. Biorąc pod uwagę rynkowe ceny to np. badanie EKG to koszt od 30 do 50 zł, badanie testu wysiłkowego, badanie echokardiograficzne, czy 24-godzinna rejestracja EKG metodą Holtera, to są koszty wahające się w granicach 100-200 zł, w zależności od placówki. Natomiast procedury bardziej zaawansowane takie jak np. 64-rzędowa tomografia komputerowa, nieinwazyjna metoda diagnostyczna coraz częściej wykorzystywana w kardiologii, to koszty w granicach 600-700 zł za jedno badanie. Koronarografia, czyli badanie tętnic wieńcowych, kosztuje w granicach 2 tys. zł. Kolejne procedury to już koszty stanowiące wielokrotności wymienianych wcześniej sum. Przykładowo koronarografia z wykonaniem angioplastyki, to jest koszt w granicach 7-9 tys. zł. Jeżeli do tej procedury dochodzą leki, stenty, to koszt całej procedury może sięgać 15 tys. zł.

Czy NFZ finansuje takie badania?

Oczywiście. Tylko jeżeli mówimy o koronarografii, tomografii wielorzędowej, czy innych ponadstandardowych metodach diagnostyczno-leczniczych, to należy podkreślić, iż są one wykonywane w ośrodkach wysokospecjalistycznych, o trzecim stopniu referencyjności. Są to na ogół ośrodki publiczne, kliniczne. W środowisku kardiologicznym mówi się, że dofinansowanie tych procedur jest niedostateczne. Przykładowo jeżeli zrobione zostanie badanie koronarograficzne i stwierdzona zostanie u pacjenta choroba dwóch tętnic, wówczas wdrażane są dwa leczenia-jednej i drugiej tętnicy, natomiast refundacja dotyczy tylko jednej procedury. W takim przypadku koszty są mocno niedoszacowane. W ramach określonej sumy, przekazywanej przez NFZ placówkom kardiochirurgicznym, dana klinika wykonuje pewną liczbę procedur, gospodaruje tymi pieniędzmi. Jednak po wyczerpaniu się środków z NFZ, brakuje już finansowania na kolejne procedury.

Czy prywatne kliniki mogą być finansowane z NFZ?

Z tego co wiem, istnieją niepubliczne ośrodki kardiologiczne, w których część zabiegów pokrywana jest z budżetu NFZ. Spowodowane jest to faktem, że czas oczekiwania na tzw. zabiegi planowe jest zbyt długi. Jednak jeżeli chodzi o sektor prywatny, jest to znikoma liczba zabiegów. Za to można powiedzieć, że NFZ przychylnym okiem patrzy na prywatną rehabilitację i to zarówno rehabilitację narządów ruchu, jak i rehabilitację kardiologiczną.

Jaka jest możliwość fiansowania z NFZ np. diagnostki w prywatnych klinikach?

W kardiologii mamy pewien podział ośrodków na te o pierwszym, drugim lub trzecim stopniu referncyjności. Na referencyjność skaładają się kwalifikacje i wykształacenie personelu oraz możliwości diagnostyczne i terapeutyczne, które są w gestii danego oddziału. Oczywiście jeżeli weźmiemy placówkę o trzecim stopniu referencyjności, np. Instytut Kardiologiczny w Warszawie, to jego zaplecze diagnostycze i terapeutyczne jest odpowiednio zorganizowane. Można powiedzieć, że jest to placówka samowystarczalna. Natomiast w przypadku oddziału o pierwszym stopniu referencyjności, to ma on do dyspozycji szeroko rozbudowanę podstawową diagnostykę kardiologiczną, natomiast nie ma czegoś takiego, jak koronarografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny. NFZ zobowiązuje placówkę o pierwszym stopniu referencyjności do zapewnienia pacjentom dostępności do procedur wysokospecjalistycznych. Rozwiązuje się taką sytuację poprzez podpisanie umów z ośrodkami prywatnymi, czy publicznymi, które mają taką aparaturę. Dopiero wtedy może nastąpić podpisanie umowy między NFZ i ośrodkiem kardiologicznym na realizację świadczeń medycznych. Gdybyśmy na pierwszym stopniu referencyjności musieli kupić urządzenia do koronarografii, tomografii itd, to koszty byłyby znacznie większe. W związku z tym dokonuje się pewnego manewru administracyjno-logistycznego, polegającego na tym, że NFZ podpisuje z firmą, posiadającą możliwości zaawansowanej techniki diagnostycznej, jakąś część kontraktu, a placówki, które nie mają do niej dostępu, podpisują z tą firmą umowę na wykonywanie badań. Trzeba zwrócić uwagę na to, że z małego oddziału kardiologicznego nie będzie takich badań pięciu, czy dziesięciu dziennie, ale raczej dwa trzy w tygodniu. Wówczas dana placówka jest w stanie udźwignąć ciężar kosztów, związany z takimi badaniami. Jest on na pewno mniejszy, niż kupno specjalistycznego aparatu. Stąd podpisywanie kontraktów z firmami prywatnymi na procedury bardzo drogie, gdzie trzeba dysponować bardzo kosztowną aparaturą. Jest to wyjście z trudnej sytuacji.

To ciekawe, że prywatne kliniki inwestują w drogi sprzęt i później zarabiają na zamówieniach z placówek publicznych.

Jest to rzeczywiście dobry pomysł na zarabianie w medycynie. Wynika, to z tego, że nie wszystkie szpitale muszą mieć pełne zaplecze diagnostyczne, czy terapeutyczne, ponieważ byłoby tego sprzętu za dużo. Mielibyśmy same ośrodki wysokospecjalistyczne, a przecież diagnostyka w ośrodkach o wysokiej referencyjności powinna się odbywać dopiero po odpowiednim przygotowaniu i skierowaniu pacjenta. Gdyby ubezpieczyciel wymagał od każdej placówki kardiologicznej pełnego wyposażenia, to sądzę, że zbyt wiele tych placówek by się nie utrzymało i pacjenci nie mieliby się gdzie leczyć.

Wracając do pytania uważam, że jest to dobra myśl biznesowa, kiedy ktoś inwestuje w aparaturę i zbiera różnych kontrahentów, z którymi będzie współpracował. Takie prywatne firmy w części są finansowane poprzez kontrakty z placówkami publicznymi, czyli z pieniędzy NFZ, ale przecież mają również pacjentów, którzy leczą się prywatnie. Finansowanie, zwrot kosztów następuje dwoma źródłami.

Jaka część systemu kardiologicznego mogłaby działać w sektorze niepublicznym, a jaka Pana zdaniem wymaga jednak wsparcia państwa?

Jestem zwolennikiem ogólnej zasady, zgodnie z którą pacjent powinien być dysponentem swoich środków finansowych na leczenie. Jeżeli pacjent będzie miał wpływ na dysponowanie swoimi pieniędzmi i przypływ środków będzie dotyczył placówek, z których usług on korzysta, wówczas możemy mówić, że jest szansa na prywatyzację pewnej części kardiologii. Uważam, że tzw. kardiologia podstawowa, która pozwala na szybkie zdiagnozowanie pacjenta i ukierunkowanie go, co do sposobu leczenia już bardziej specjalistycznego, jest do stworzenia w ramach niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej. Będą one w stanie udźwignąć ciężar finansowy takiej usługi. Drugą częścią kardiologii, która może funkcjonować w ramach niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej, jest rehabilitacja. Przykładowo państwo finansowałoby tą część wstępną tzw. ostrego zachorowania, ostrej dignostyki, gdzie koszty są wyższe i udział finansowy pacjenta musiałby być mniejszy. Kontynuacja leczenia, czyli chociażby zajęcia w grupach pod okiem rehabilitanta, czy lekarza, nie są już dużym obciążeniem dla pacjenta. Jeżeli koszt takich godzinnych zajęć, który ponosi pacjent, byłby na poziomie około 20 zł, to nawet w skali cyklu dwutygodniowego, nie jest to znaczny wydatek. A jest to bardzo ważny element procesu terapeutycznego. Mówiąc w skrócie, podstawowa diagnostyka kardiologoczna różnicująca i lecząca pacjenta oraz rehabilitacja jest do udźwignięcia w ramach niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej. Jednak jeżeli przechodzimy wyżej, do wyższej referencyjności, to koszty są tak wysokie, że zorganizowanie takiego leczenia w ramach niepublicznej opieki zdrowotnej byłoby trudne. Biorąc pod uwagę to, że już teraz NFZ jest w stanie sfinasować tylko część procedur, to myślę, że dla większości naszego społeczeństwa koszty leczenia byłyby zbyt duże, gdyby przyszedł moment, że pacjent byłby zmuszony do ponoszenia coraz większych nakładów. Myślę, że jeżeli, mówiąc w przenośni, miałbym prywatyzować kardiologię, to w pierwszej kolejności dotyczyłoby to ośrodków o pierwszym stopniu referencyjności.

Czy tego typu niepubliczne placówki kardiologicznej rehabilitacji powstają już w Polsce?

Tak. Chociażby w Ustroniu, w okolicach Gdyni i Gdańska jest taki ośrodek. Poza tym także placówki publiczne, poza godzinami normalnej działalności, zaczynają świadczyć takie usługi w godzinach popołudniowych.

Czy powstają także niepubliczne ośrodki kardiologiczne o niskiej referencyjności?

Przykładowo taką podstawową dignosykę kardiologiczną prowadzi także ten ośrodek w Ustroniu. Z pewnością powstają takie ośrodki w Polsce. Ile ich jest trudno mi określić. Trzeba zwrócić uwagę na to, że chociażby w Lux Med, w Medicover, czy w Damianie są dostępne takie wstępne usługi kardiologiczne. Są to w pełni prywatne ośrodki, które funkcjonują już od wielu lat.

Czy kardiologia w Polsce odstaje od światowej kardiologii, jeżeli chodzi o wykorzystywane metody leczenia?

Kiedy patrzę na ostatnie 20 lat w kardiologii, spotykam się z lekarzami na międzynarodowych zjazdach kardiologicznych, uważam, że chociażby poprzez prężność Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, jesteśmy liczącym się i uznanym w Europie środowiskiem. Powiem szczerze, że jestem mile zaskoczony stanem naszej kardiologii. Minął już okres lat osiemdziesiątych, kiedy bardzo odstawaliśmy. Pewne luki zostały szybko nadrobione, zwłaszcza jeżeli chodzi o sprzęt diagnostyczny. W tej chwili wydaje mi się, że polska kardiologia jest na dobrym poziomie europejskim. Może być problem związany z faktem, że niedostateczne finansowanie procedur medycznych, utrudnia dostęp do możliwości diagnostycznych i terapeutycznych, jakimi dysponują ośrodki kardiologiczne w Polsce. Jednak jeżeli chodzi o metody i procedury jakie stosujemy nie ma różnicy. Jeżeli pacjent pyta się o radę, czy ma być operowany w Polsce, czy w zachodniej klinice, to mogę powiedzieć, że w Polsce wszystkie procedury są wykonywane na wysokim poziomie. Mówimy tu o koronarografii, angioplastyce, operacji zastawek, ablacji przy zaburzeniach rytmu serca. Nie znajduję jekiejkolwiek metody, która nie byłaby u nas stosowana, włącznie z operacjami kardiochirurgicznymi bez otwierania klatki piersiowej. Nam w Polsce brakowało przede wszystkim aparatury. To, że w ciągu ostatnich kilkunastu lat potrafiliśmy wejść w nowoczesne procedury, nadrobić zaległości i być uznanymi lekarzami, świadczy o tym, że wykształcenie kadry medycznej było na wysokim poziomie. Jeszcze dwadzieścia lat temu, aby lekarz z Polski pracował w zawodzie w kraju Europy Zachodniej, potrzebował nostryfikacji dyplomu i miał ogromne trudności, dziś nie ma z tym żadnego problemu.

A w jakim kierunku zmierzają nowoczesne metody leczenia w kardiologii?

Jeżeli chodzi o kardiochirurgię, zmierza się do tego, żeby wykonywać operacje bez otwierania klatki piersiowej, tak aby zabieg był jak najmniej inwazyjny dla pacjenta. Im większa ilość cięć chirurgicznych tym większe ryzyko uruchomienia kolejnych mechanizmów obronnych organizmu, które mogą w pewnym momencie wymknąć się spod kontroli i prowadzić do reakcji destrukcyjnych własnego ustroju. Coraz częstsze stosowanie m.in.  angioplastyki, wszczepianie stentów, jest sposobem na uniknięcie wykonania zabiegu operacyjnego w przypadkach leczenia choroby wieńcowej.

Czy rozwiązania telemedyczne mają wpływ na kardiologię?

Argumentem przemawiającym zdecydowanie za telemedycyną, jest to, że mnóstwo badań pacjenta może być zbieranych w formie cyfrowej i przesyłanych drogą elektroniczną do różnych ośrodków. Nie traci się czasu na szukanie badań w archiwach oraz na przesyłanie ich kopii. Dzięki telemedycynie przepływ informacji o pacjencie między ośrodkami odbywa się bardzo szybko, co często jest niezbędne, chociażby w diagnostyce. W  WSPR i TS „Meditrans" uruchomiliśmy rozwiązanie telemedyczne, polegajce na tym, że ratunkowe zespoły nielekarskie wyposażyliśmy w sprzęt, który pozwala zrobić pełne, 12-odprowadzeniowe  EKG pacjenta w ambulansie i przesyłać obraz do stacji odbiorczej naszego Oddziału Kardiologii. Wprowadzenie tej metody jest próbą rozwiązania dwóch spraw. Wobec tego, że zespoły ratownicze bez lekarza nie muszą znać się na interpretacji EKG, system stwarza im możliwość wykonania badania i skonsultowania z lekarzem dyżurnym stacji odbiorczej, a tym samym podjąć odpowiednia decyzję. Z drugiej strony korzyść dla pacjenta, bowiem czas decyzji o dalszym leczeniu ulega skróceniu.

W szpitalu WUM informowano mnie, że część karetek w Warszawie jest już wyposażona w tego rodzaju system?

Do Szpitala Uniwersyteckiego na ul. Banacha trafiają pacjenci głównie z okolic Warszawy, np. z Żyrardowa, z Sochaczewa. Warszawa jest podzielona, w taki sposób, żeby transport pacjentów był celowy i jak najkrótszy. System ze szpitala uniwersyteckiego działa w zasadzie na obrzeżach Warszawy. My, jako najwieksza publiczna organizacja ratownicza, chcielibyśmy scalić ten system w całość, tak aby obejmował całą Warszawę i okolice. Tym bardziej, że każda z naszych karatek ma GPS, co pozwala na pozycjonowanie ambulansów. W ramach współpracy w Warszawie, dostalibyśmy możliwość zbierania informacji o wolnych miejscach w szpitalach, co ułatwiłoby decyzję o szybkim transporcie.

Jaki jest koszt wdrożenia takiego systemu telekardiologicznego dla karetek w Państwa przypadku?

My przedstawiliśmy program do realizacjia naszemu organowi założycielskiemu, czyli Urzędowi Marszałkowskiemu. Urząd Marszałkowski zaakceptował ten program. Koszt sprzętu, tzn. centrali oraz 17 defibrylatorów, które mają możliwość wykonywania EKG to kwota rzędu 700 tys. zł. System uruchomiliśmy próbnie od 1 marca, ponieważ chcieliśmy sprawdzić jak będzie funkcjonował. Myślę, że w pełnym zakresie system ruszy pod koniec maja lub na początku czerwca.

Czy jest szansa, żeby usprawnić ochronę zdrowia w stolicy, dzięki środkom związanym z Euro 2012?

Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego i Transportu Sanitarnego „Meditrans" w Warszawie została włączona w przygotowania do Euro 2012. Niedawno mieliśmy gości z Ukrainy, którzy patrzyli na naszą organizację. My zabezpieczamy stronę medyczną uroczystości w 2012 r. Z tego co mi jest wiadomo, część pieniędzy, pozyskanych na organizację imprezy, będzie przeznaczona na potrzeby pogotowia ratunkowego. Trudno mi mówić o kwotach, ale myślę, że jeżeli zostaliśmy oficjalnie włączeni w organizację mistrzostw, to istnieje duża szansa na sfinansowanie inwestycji, podnoszących poziom placówki. Chodzi o rozszerzenie zakresu świadczeń medycznych, zwiększenie liczby i dyspozycyjności zespołów. Oczywiście zwiększenie liczby zespołów w naturalny sposób musi wiązać się z zakupem odpowiedniego sprzętu. Sądzę, że inwestycje te będą realizowane z funduszy europejskich.