Mammografia nielimitowana i obowiązkowa

Dr Jerzy Giermek, kierownik Biura ds. Realizacji Programów Przesiewowych spodziewa się, że mammografia będzie nadal świadczeniem nielimitowanym przez NFZ, a obowiązek badania wejdzie od przyszłego roku. Według Doktora wiodące ośrodki mammograficzne są placówkami prywatnymi

Panie doktorze, kiedy rozmawialiśmy na początku roku mówił Pan, że największym problemem programu profilaktycznego badania piersi jest niska zgłaszalność. Czy sytuacja się poprawiła w ciągu tego roku?

Jest lepiej niż było w zeszłym roku, ale nie jest tak dobrze, jak byśmy chcieli. Od lipca, i sierpnia br. Wojewódzkie Ośrodki Koordynujące (WOK) „Populacyjny program wczesnego wykrywania raka piersi" przejęły wysyłkę zaproszeń. Do tej pory wysyłka zaproszeń była wysyłką centralną, którą organizował Narodowy Fundusz Zdrowia. Odbywała się w kilku transzach, po czym się kończyła. Przyjęliśmy teraz taką strategię, aby wysyłać zaproszenia systematycznie, co tydzień od początku, niemal do końca roku. Ten system przyjęliśmy w drugiej połowie roku. Z przyczyn organizacyjnych w różnym okresie do tego systemu wysyłki włączały się poszczególne WOKi. W tej chwili czekamy na efekty tej wysyłki. Niestety co jakiś czas ktoś „wrzuca kamień do ogródka" programu profilaktycznego. W zeszłym roku pojawił się problem jakości badań mammograficznych i związana z nim kampania prasowa. W tym roku niedawno w „Przekroju" pojawił się bardzo kontrowersyjny artykuł, opierający się na równie kontrowersyjnych doniesieniach zachodnich, gdzie podważano w ogólę istotę wcześniejszego wykrywania raka. Upraszczając tezę tych materiałów, twierdzono, że to nieistotne, czy nowotwór będzie wcześniej, czy później wykryty i tak wyniki leczenia będą takie same. Jest to bardzo kontrowersyjna teza i boimy się, czy takie informacje prasowe nie wpłyną na pogorszenie się zgłaszalności kobiet na badania profilaktyczne. Moim zdaniem tezy zawarte w tych materiałach to absolutna bzdura. W przypadku każdego nowotworu szybkość jego wykrycia decyduje o wyniku leczenia.

W najlepszym roku 2007 zanotowano blisko 40-procentową zgłaszalność. Jakie są przewidywania na ten rok?

Trudno to precyzyjnie określić w tej chwili. Porównywałem pierwsze dziewięć miesięcy, czyli około miesiąc wysyłki prowadzonej w nowym systemie. Za październik jeszcze nie mamy danych, jednak lada moment będą. Z dostępnych danych wynika, że zgłaszalność jest gorsza niż w roku 2007, ale jest większa niż 32 %, które osiągnęliśmy w roku 2008. Wydaje mi się, że zgłaszalność ukształtuje się na poziomie około 35 %, chyba, że będzie wyraźny wzrost zgłaszalności pod koniec roku w związku z nowym systemem wysyłki zaproszeń na badania.

Na jakim etapie są starania by uczynić z badań mammograficznych, badania obowiązkowe, związane z przyjmowaniem kobiet do pracy? Wydawało się, że Ministerstwo Zdrowia było pozytywnie nastawione do tego pomysłu?

Z tego co mi wiadomo, taki obowiązek badań mammograficznych ma wejść od nowego roku. Z tym, że jest tam pewna kontrowersja, związana z momentem, w którym powinno być wykonywane badanie. Czy również przy przyjmowaniu do pracy, czy tylko przy wykonywaniu badań okresowych. Chodzi o to, że obecnie istnieje duże bezrobocie, szczególnie wśród Pań powyżej 50 roku życia. Mammografia będzie jednym z badań, które zleca lekarz medycyny pracy. Wbrew temu co pojawiało się w prasie, mammografia nie będzie obciążać pracodawcy, tak jak badania pracownicze. Wystarczy, że kobieta przyniesie wynik badania ze screeningu do lekarza, nie do pracodawcy. Pracodawca otrzyma tylko zaświadczenie, że kobieta jest zdolna do dalszej pracy na danym stanowisku

Czyli to pacjent będzie płacił za to badanie?

Nie. Badania przesiewowe są badaniami darmowymi. NFZ co roku nie wykorzystuje wszystkich środków przeznaczonych na badania profilaktyczne, dlatego, że niestety, zgłasza się mała liczba kobiet. Innym modelem byłoby zwiększenie składki dla tych osób, które nie wykonują mammografii, bądź obniżenie składki dla tych kobiet, które wykonały badanie. Spotykam się z propozycjami, że kobieta, która pozwoli sobie na niewykonanie profilaktycznych badań mammograficznych, czy cytologicznych, będzie musiała pokrywać koszty ewentualnego leczenia zaawansowanego nowotworu, który zostanie u niej wykryty zbyt późno. To jest jednak nieludzkie. Wydaje mi się, że żaden onkolog nie umiałby postawić tego typu wymagań, dlatego, że w wielu wypadkach wiązałoby się to ze skazaniem pacjentki na śmierć. Przecież leczenie onkologiczne zaawansowanych nowotworów jest tak drogie, że niewielu Polaków byłoby na to stać.

Ciągnąc wątek NFZ, czy w związku z kryzysem finansów w Funduszu, są jakieś sygnały, że mogą pojawić się problemy z finansowaniem mammograficznych badań profilaktycznych?

Pojawiły się sygnały o problemie z finansowaniem badań w jednym z województw. Jednak interweniowałem w tej sprawie w centrali NFZ. Pan prezes NFZ nie zmienił zarządzenia, według którego mammografia nadal, jako jedno z niewielu świadczeń, jest nielimitowana. W związku z moją interwencją oddział NFZ musiał się wycofać z limitowania tych świadczeń.

Czy w przyszłym roku mammografia także będzie nielimitowana?

W projekcie zarządzenia prezesa NFZ na przyszły rok, póki co badania profilaktyczne mammograficzne są zapisane jako świadczenia nielimitowane, mimo kryzysu w finansach Funduszu.

Z informacji, które przekazał nam Pan na początku roku wynikało, że Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi realizuje około 310 placówek medycznych, w tym duża liczba podmiotów niepublicznych. Czy ta sytuacja się zmieniła?

Wzrosła liczba placówek. W tej chwili jest ich 343 i zdecydowana większość jest niepubliczna. My w gruncie rzeczy nie rozróżniamy świadczeniodawców. Nie ma dla nas znaczenia, czy świadczeniodawca jest publiczny, czy niepubliczny, byle wykonywał dużą liczbę, dobrej jakości mammografii, na dobrej klasy sprzęcie.

Mówił Pan wcześniej, że były takie placówki, które wykonywały niewielką liczbę mammografii rocznie, jednak należały do sieci programu, ze względu na zapewnienie dostępności do badań w całym kraju. Czy część z nich wypadła z Programu?

Nie zmieniło się wiele. Zaczyna się jednak wyodrębniać grupa wiodących ośrodków, które wykonują większą część mammografii w Programie. Będę chciał na koniec roku policzyć, jaki procent mammografii jest wykonywany przez te właśnie duże wiodące ośrodki. W związku z tą sytuacją mam pomysł, do którego będę przekonywał decydentów. Chodzi o to, żeby wzorując się na badaniach cytologicznych, proces badań mammograficznych podzielić na dwa etapy. Oznacza to, że osobno będzie kontraktowane samo wykonanie badania, a osobno jego opis. Wówczas należałoby zaostrzyć kryteria liczby opisywanych mammografii, tak, żeby odbywało się to rzeczywiście w takich ośrodkach, gdzie lekarze będą mieli duże doświadczenie. Chodzi tu zwłaszcza o wykrywanie małych zmian nowotworowych, kilkumilimetrowych. Jeżeli my będziemy systematycznie przeprowadzali screening, to zaczniemy wychwytywać także te wczesne stadia raka. Z czasem zaczną one dominować w badaniach. Nie możemy tego przepuszczać w ośrodkach, które mają małe doświadczenie. Poza tym według mnie ta dwuetapowa organizacja badań byłaby także czynnikiem kontroli jakości. Z takiej nieformalnej wiedzy wynika, że obecnie zdarzają się sytuacje naciskania na lekarza opisującego mammografię, który chce odrzucić zdjęcie złej jakości, żeby jednak to zdjęcie opisał. Dzieje się tak, ponieważ wiąże się to z dodatkowymi kosztami. Rozwiązanie dwuetapowe wyeliminowałoby możliwość takich nacisków na lekarza opisującego zdjęcie, ponieważ zostałoby ono odrzucone jeszcze zanim trafiłoby do placówki opisującej badanie. Taki system spowodowałby z czasem wyłonienie dużych centrów opisowych, gdzie opłacałoby się zatrudnić świetną kadrę i opisywać dużą liczbę badań. Z kolei opisujący dbaliby o jakość opisów, ponieważ odpowiadaliby bezpośrednio za przegapienie jakichś zmian nowotworowych. Niedawno byłem u największego świadczeniodawcy mammograficznego, który w tej chwili wykonuje około 80 tys. badań rocznie. Jest to firma mammobusowa Fado. Ta firma zatrudniła bardzo doświadczonych lekarzy radiologów. Postawili na dobrych fachowców, ponieważ mają bardzo dużą liczbę badań do opisania. Mam nadzieję, że z czasem będzie to jeden z lepszych ośrodków wykonujących takie badania.

Czy pojawiają się kłopoty w wykorzystywaniu mammobusów do realizowania badań?

Raczej nie. Mammobusy mają znaczący udział w rynku mammografii, przekraczający 1/3 ogólnej liczby wykonanych badań. Ten segment stale rośnie. Problem jest tego typu, że liczba świetnych fachowców, radiologów opisujących badania jest ograniczona i stała. Wzrasta bardzo powoli. Tymczasem tworzenie w małym ośrodku pracowni mammograficznej wiąże się nie tylko z kupieniem aparatu, przy analogowym, ciemni do wywoływania zdjęć i całego oprzyrządowania, ale jest to także kwestia zatrudnienia personelu. Technika, który będzie umiał wykonać badanie i lekarza, który to opisze. To nie jest proste. Dużo bardziej efektywne jest wysłanie do małej miejscowości mammobusu, zrobienie badań i opisanie ich w centralnym ośrodku.

Jakie są dostępne dane na temat zapadalności i umieralności na raka piersi w Polsce? Czy odstajemy pod tym względem od krajów Europy Zachodniej?

Obecnie dostępne są dane za 2006 r. Niedługo będą dostępne dane za rok 2007.

W 2006 r. było trochę ponad 13,5 tys. zachorowań na raka piersi. Umarło niewiele ponad 5 tys. kobiet.

Widziałem ostatnio prognozę wzrostu zachorowalności na raka piersi w Europie. Z tej prognozy wynikało, że w 2010 będzie w Polsce około 17 tys. zachorowań. W tym roku zbliżymy się do tej liczby. Duży skok w liczbie zachorowań był widoczny pomiędzy 2004 i 2005 r. Ta tendencja utrzymywała się również w 2006 r. Moim zdaniem jest to wynik badań profilaktycznych. Wyłapaliśmy część przypadków, które w przeciwnym razie ujawniłyby się później.

Niestety tendencja wzrostu liczby zachorowań na raka piersi jest widoczna w cywilizowanych państwach. My pod względem zapadalności na tą chorobę jesteśmy gdzieś w środku Państw wysoko rozwiniętych. To co jest pocieszające, to fakt, że wzrost umieralności na raka piersi jest niewielki. Mamy nadzieję, że dzięki badaniom profilaktycznym i nowoczesnym metodom leczenia uda się nam go obniżyć.

Jeżeli porównujemy przeżycia pacjentów pięcio-, dziesięcioletnie w tych samych stopniach zaawansowania choroby u nas w Polsce i na zachodzie Europy, to zwłaszcza w ośrodkach onkologicznych one są bardzo zbliżone. Natomiast jeżeli bierzemy pod uwagę generalną statystykę to my mamy gorsze wyniki. Dzieje się tak dlatego, że u nas więcej kobiet zgłasza się na badania już w większy stopniu zaawansowania nowotworu.

Badania screeningowe na całym świecie są dla kobiet zdrowych. Tymczasem u nas większość nowotworów wykrytych w screeningu, są to zmiany duże, większe niż dwa centymetry. W takim przypadku wyniki leczenia muszą być gorsze. Zdarza się, że Pani rozbiera się do badania i technik wykonujący badanie widzi tego raka, jeszcze zanim wykona zdjęcie. To nie powinno mieć miejsca. Były dyskusje, czy tego rodzaju pacjentek nie odsyłać od razu do szpitala. Jednak ja jestem temu przeciwny. To, że ten rak zostanie udokumentowany w badaniu mammograficznym i pacjentka dostanie skierowanie na dalszą diagnostykę, to skraca drogę takiej kobiety do leczenia. Obawiam się, że w wielu przypadkach odesłanie takiej pacjentki bez badania mogłoby doprowadzić do tego, że zrezygnowałaby ona ze stawienia się w szpitalu. Przecież jeżeli zmiany widać gołym okiem, to trudno przypuszczać, że kobieta ich nie widziała. Strach przed chorobą sprawia, że ona nie szuka pomocy, wypiera możliwość zachorowania.

Dopóki choroba nie jest potwierdzona, można się łudzić, że jej nie ma?

Tak. To bardzo delikatna kwestia. Znam przypadek bardzo doświadczonego lekarza, który wypierał ze świadomości swoją chorobę nowotworową, pomimo objawów, które dla jego asystentów były ewidentne. To dzieje się chyba na takiej zasadzie, że człowiek myśli, że akurat jego rak nie dotyczy.