Kamień i diament

Fenomen prywatnego lecznictwa polega na tym, że tam najchętniej leczą prawie zdrowych ludzi - mówi prof. Jerzy Polański. Jego zdaniem brak chirurgów ogólnych może być zagrożeniem dla bezpieczeństwa pacjentów nie tylko w Polsce, ale w całej Europie. Według Profesora problemem jest także feminizacja zawodu

Panie profesorze, jaki Pana zdaniem główny problem stoi dziś przed chirurgią w Polsce?

Od pewnego czasu obserwuje się zmniejszenie zainteresowania specjalizacją w chirurgii ogólnej. Jest to spowodowane faktem, że to trudny zawód, ciężka spacjalizacja i niezbyt komfortowe godziny pracy. Jeżeli mamy do czynienia z wąskimi specjalizacjami takimi jak np. chirurgia endykronologiczna, chirurgia ręki, chirurgia piersi, wówczas lekarze wykonują operacje elektywne. Przychodzą do pracy, zrobią jedną, dwie operacje i idą do domu. Po tych operacjach na ogół się nic gwałtownego nie dzieje. Jest możliwość zaplanowania życia i towarzyskiego, i rodzinnego. Prawda jest taka, że chirurg ogólny pracuje 24 godziny na dobę, siedem dni w tygodniu. To pociąga za sobą konkretne następstwa. Zmniejszenie zainteresowania jest spowodowane również tym, że wynagrodzenie za tą pracę jest po prostu niewystarczające. Stąd obserwujemy pewne zmiany, które pozostają bez echa ze strony władz. Około 20 % lekarzy chirurgów wyemigrowało z Polski.

Do jakich krajów emigrują Polacy?

Do wielu różnych krajów. Przykładowo Szwecja bardzo chętnie przyjmuje lekarzy chirurgów ogólnych, ponieważ tam nikt się nie chce specjalizaować. Jest tak małe zainteresowanie, że w Szwecji taka specjalizacja w ogóle nie jest otwierana. Natomiast potrzebują chirurgów ogólnych chociażby do dyżurowania.

Jakie mogą być skutki tego zjawiska?

Braki kadrowe będą miały w Polsce wpływ na bezpieczeństwo pacjentów. Władze wychodzą z założenia, że jeżeli ktoś nie potrafi zapewnić sobie kadry w szpitalu, to jest słabym dyrektorem. Nikogo nie interesuje natomiast, że nie ma skąd wziąć tych ludzi. Do tego, że 20 % chirurgów wyjachało, dodatkowo nie ma naboru. Są puste nie tylko miejsca rezydenckie, ale w ogóle w ośrodkach puste są miejsca akredytacyjne, które są przyznane do specjalizacji w chirurgii. To świadczy o tym, że zainteresowanie jest bardzo małe. Kolejna rzecz, która ma wpływ na brak chirurgów ogólnych, to feminizacja zawodu.

Czy jest to problem?

Jeżeli wzrasta liczba kobiet, ubiegających się o specjalizację w chirurgii, między innymi dzięki temu, że są wolne miejsca i łatwiej się dostać na rezydenturę, to trzeba się liczyć z tym, że kobieta ma swoje prawa biologiczne. Będzie matką, będzie miała prawo do urlopu macierzyńskiego, zwolnień na opiekę. To będzie pociągało za sobą dłuższe okresy absencji takiego specjalisty w miejscu pracy. To też trzeba przewidzieć.

Czy ograniczenie czasu pracy spowodowane dyrektywą europejską jest zagrożeniem dla jakości usług chirurgicznych?

Wiele czynników w powiązaniu z ograniczonym 48-godzinnym tygodniem pracy, nie pozwala na zapenienie młodym lekarzom wykoniania odpowiedniej liczby operacji i procedur, które są wymagane do specjalizacji. Propozycja zmniejszenia liczby wymaganych operacji wiąże się z tym, że dana osoba będzie po prostu gorzej wykształcona. Lekarz musi spędzić odpowiednią liczbę godzin na sali operacyjnej, wykonać odpowienią liczbę operacji, zobaczyć i zbadać odpowiednią liczbę pacjentów, ponieważ to nie jest zawód, którego można się nauczyć wirtualnie. Tego zawodu człowiek się uczy poprzez bezpośredni kontakt z pacjentem. 48-godzinny tydzień pracy jest niewystarczający, w momencie kiedy w Stanach Zjednoczonych jest przykładowo 80-godzinny tydzień pracy dla rezydentów. Amerykanie w związku z tym zaczęli mówić, że w przyszłości będą inaczej podchodzić do lekarzy szkolonych w Europie. Według Europejskiego Boardu Chirurgii, który jest częścią UEMS, czyli organizacji, która skupia wszystkie specjalności medyczne w Europie, obecnie największy problem dotyczy kształcenia przyszłych chirurgów. We wszystkich krajach Unii Europejskiej osoby odpowiedzialne z kształcenie doszły do wnisku, że dyrektywa pociągnie za sobą ogromne zagrożenie, z którym bez pomocy decydentów, polityków nie damy sobie rady. Jest to problem ogólnoeuropejski.

A jaka jest specyfika polska?

Problem już typowo polski to fakt, że stawki rezydenta mogą być wyższe, niż stawki jego nauczyciela. Podstawa pensji asystenta, który ma specjalizację będzie niższa, niż rezydenta, który jest na trzecim, czy czwartym roku rezydentury. Powstaje pytanie: kto będzie uczył? Kto będzie zainteresowany uczeniem: po pierwsze konkurencji dla siebie; po drugie uczeniem za darmo? Posiadana wiedza jest swego rodzaju majątkiem. Na całym świecie wiedzę się ceni. W Polsce okazuje się, że nie przywiązyje się do tego żadnej wagi. Decydenci uważają, że „psim obowiązkiem" lekarza jest uczyć kogoś za darmo, a najlepiej jeszcze ponosić za ucznia odpowiedzialność. Jest to absurdalna sprawa. Ja wykonując operację i mając osobę, którą kształcę, muszę w pewnym momencie również ją dopóścić do pracy. Co więcej wiem, że ta osoba będzie to robić trzy razy dłużej niż ja. Czyli w systemie ekonomicznym ponosimy stratę. Przecież godzina pracy na bloku operacyjny to wymierne koszty. W tym wypadku wydłużamy czas pracy, po to żeby ludzi nauczać. Robimy to ponieważ mamy świadomość, że po prostu musimy wychować następców.

Jaka jest skala problemu braku kadry?

Proszę sobe wyobrazić, że w województwie mazowieckim ponad 50 % chirurgów jest powyżej 50 roku życia. Grupa lekarzy, która wyjachała za granicę, te 20 %, to są na ogół ludzie w wieku 35-45 lat. To są lekarze najbardziej operatywni, najbardziej skłonni do podjęcia ryzyka wyjazdu za granicę z rodziną. Dodatkowo są to ludzie dobrze wykształceni. Tracimy bardzo dobrą kadrę.

Czy jakimś rozwiązaniem byłoby zatrudnienie w sektorze prywatnym?

Myślę, że sektor prywatny jest demonizowany przez polityków, którzy uważąją, że sprywatyzowanie służby zdrowia coś radykalnie zmieni. Mówienie, że ta, czy inna prywatna lecznica funkcjonuje bardzo dobrze jest pewnym przekłamaniem. Trzeba zobaczyć czemu ona tak dobrze funkcjonuje. Jest to temat przemilczany w mediach. Fenomen prywatnego lecznictwa polega na tym, że tam najchętniej leczą prawie zdrowych ludzi. Przychodzi tam pacjent, który owszem ma przepuklinę, żylaki - schorzenia, które nie są ryzykowne. Natomiast jeżeli już przychodzi chory, który ma pięć chorób towarzyszących, przykładowo ma ciężką chorobę wieńcową, nadciśnienie, cukrzycę, niewyregulowaną astmę, to takich chorych nikt nie weźmie do prywatnej lecznicy. Tacy chorzu trafiają do publicznych placówek i tam muszą być leczeni, a za te procedury są te same pieniądze.

Na czym polega to niedoszacowanie procedur?

Porównajmy leczenie prostej przepukliny pachwinowej, która jest często wykonywaną operacją. Jeżeli tą przepuklinę stwierdzamy u dwudziestolatka, to taki chory przychodzi do szpitala i w wielu ośrodkach jest to nawet jednodniowa procedura. Natomiast jeżeli przychodzi pacjent, który ma chorobę wieńcową, jest po dwóch przebytych zawałach, ma wszczepiony stymulator, ma nadciśnienie, ma cukrzycę i dychawicę oskrzelową, to jest chory, który może umrzeć bez operacji, a co dopiero z operacją. Musimy pamiętać o tym, że społeczeństwo się starzeje. W tej chwili operujemy bardzo dużą grupę ludzi, którzy mają 70, 80, 90 lat. Ci ludzie też mają prawo do tego, żeby zapewnić im pełny serwis medyczny. Takich chorych nikt nikt nie operuje w lecznicach prywatnych. Nawet jeżeli weźmiemy pod uwagę lekarstwa, które trzeba dać temu choremu to jest nieporównywalnie większy koszt, niż przy leczeniu tego dwudziestolatka. Żaden z takich starszych chorych nie nadaje się do leczenia w systemie jednego dnia. Trzeba o tym pamiętać. Jest taka sytuacja, że jeżeli lecznice prywatne natrafią na jakiekolwiek powikłania, kierują chorego do dużego szpitala publicznego i nie ponoszą z tego tytułu żadnych kosztów. Leczenie chorego, który ma powikłania, kosztuje wielokrotnie drożej. Problem w tym, że wyceny procedur są podobne w obu przpadkach. Wprawdzie procedury z wyceną w systemie jednorodnych grup pacjentów uwzględniają pewne rzeczy, ale i tak są niedoszacowane. Nie obejmują wszystkich potrzebnych do leczenia środków. Oczywiście prywatne lecznice także są potrzebne, natomiast nie można porównywać jednego z drugim. To tak jakby porównyweć kamień na polu i diament. Oba są kamieniami, ale ich wartość jest zupełnie inna.

Sektor prywatny zajmuje się tylko tymi bardziej opłacalnymi terapiami?

Oczywiście, że tak. Takie jest prawo rynku. Trzeba zrozumieć, że nikt z lekarzy pracujących w lecznictwie państwowym nie ma nic przeciwko lecznictwu prywatnemu. Jednak jesteśmy przeciwko manipulacji, czyli mówieniu o tym, że lecznice prywatne funkcjonują dobrze, a szpitale źle. Przecież mówimy tu o zupełnie innych grupach pacjentów oraz zupełnie innych kosztach leczenia. Oczywiście w publicznym sektorze można pewne rzeczy zmienić, ponieważ w systemach prywatnych na przykład administarcja jest dużo mniej rozbudowana, niż w szpitalach państwowych. Jednak to są rzeczy, które dadzą stosunkowo niewielkie oszczędności. Moim zdaniem problem jest tego typu, że koszty leczenia w dużych szpitalach, o wysokiej referencyjności są wieloktornie wyższe, nieporównywalne z kosztami prostych procedur wykonywanych w prywatnych lecznicach. Trzeba pamiętać także o tym, że żaden lekarz nie jest cudotwórcą. Nie można oczekiwać, że lekarz wyleczy wszystkich chorych z nowotworem, wszystkich chorych z ciężką niewydolnością krążenia, wszystkich chorych, którzy mają ciężki zawał serca, czy udar. Niestety jest grupa chorych, którzy zginą, niezależnie od tego, ile pieniędzy w placówkę włożymy i jak fachowa jest opieka. W najlepszych szpitalach amerykańskich chorzy też umierają. Taka jest biologia człowieka.

Jak Pan uważa, co trzeba zrobić, żeby pchnąć system lecznictwa w Polsce w dobrym kierynku?

Po pierwsze muszą być zagwarantowane właściwe nakłady finansowe na leczenie. Konkurencja płatników. Postęp w medycynie, który pozwala na to, żeby uratować większy procent pacjentów, jest osiągalny w granicach tzw. nauk podstawowych, takich jak biologia molekularna, genetyka itd., ale również dzięki technologii. Wiadomo, że każde nowe narzędzie jest droższe, niż skalpel, czy penseta. Sprzęt zużywa się. Pownien być amortyzowany i kupowany nowy. Szpital, który ma wykonywać niedoszacowane procedury, nigdy nie będzie miał pieniędzy na to, żeby odnowić sprzęt. Dzisaj przyjmuje się, że czas życia komputera to dwa-trzy lata potem trzeba go wymienić na nowy. Niestety to samo dotyczy w tej chwili sprzętu używanego w medycynie, ponieważ bazuje na elektronice.

Problem jest związany z tym, że dzisiejsza medycyna jest droga. Jeżeli chcemy obiecywać społeczeństwu, że będziemy leczyli na poziomie porównywalnym z krajami zachodnimi, to musimy przeznaczyć na to dużo większe środki. Nie może być tak, że my w Polsce wydajemy dużo mniej pieniedzy na osobę rocznie, niż w sąsiednich Niemczech. Ja już nie mówię o Anglii, Irlandii, USA, czy choćby Tajwanie. Nie możemy zrobić cudu za darmo. To nie jest związane tylko z tym, że lekarze chcą pieniędzy dla siebie. Muszą być pieniądze na właściwie wycenione procedury. Jeżeli w chirurgii procedury są źle wycenione, a większość jest niedoszacowana o 30%, to szpitale nie mogą funkcjonować normalnie. To prowadzi do absurdalnej sytuacji, że placówki się bronią przed ciężkimi chorymi. Nie może też być tak, że nikogo nie interesuje jaki jest wkład pracy lekarza w leczenie chorego. Pod tym rozumię - rozpoznanie, leczenie i rehabilitacje dla przywrócenia chorgo do zycia w społeczeństwie. Lekarz w Polsce ma prawo do życia na pewnym poziomie ekonomicznym. Pytanie brzmi: czy społeczeństwo chce być leczone przez dobrze wykwalifikowanego i wypoczętego lekarza? Nie ma możliwości, żeby lekarz, który pracuje więcej niż przeciętny człowiek, nie popełnił błedu.

Jak dużo musi pracować lekarz w Polsce, żeby zapewnić sobie przyzwoity standard życia?

Bardzo niewielka grupa lekarzy pracuje tylko w prywatnym lecznictwie. Większość osób, pracujących w sektorze prywatnym, pracuje również w lecznictwie państwowym. Po prostu idą do następnego pracodawcy po to, żeby zarobić pieniądze. W związku z ograniczeniami czasu pracy, spowodowanymi dyrektywą europejską powstała ankieta, wypełniana przez chirurgów europejskich, dla Europejskiego Boardu Chirurgii. Nawiasem mówiąc jako sekretarz boardu sam pracowałem nad jej konstrukcją. Jedno z pytań dotyczyło liczby godzin pracy lekarza chirurga tygodniowo. Z ankiety wynikło, że przeciętny lekarz w innych krajach pracuje 60-70 godzin tygodniowo, a chirurg w Polsce pracuje 80 a nawet 100 godz. tygodniowo. Zdaża się, że lekarze przychodzą na dyżur i zasypiają, bo właśnie wrócili z pracy w prywatnej lecznicy. Takie są obecnie realia, tego nie „przeskoczymy".

W moim przekonaniu nieuczciwe jest mówienie o „łapówkarstwie" wśród lekarz. Pracuję w dużym publicznym szpitalu i nie widzę, żeby takie sytuacje się zdarzały. U mnie w szpitalu nie ma takiej możliwości, żeby ktoś wziął pieniądze od pacjenta za przyjęcie do szpitala, czy za operację. Natomiast prawdą jest to, że nie jestem w stanie skontrolować, czy w kwiatach lub z butelką ktoś coś dał, dziękując i wychodząc do domu.

Lekarz dobrze wykwalifikowany, wypoczęty, uśmiechnięty i zadowolony niestety kosztuje. Jesteśmy jednym z tych krajów w którym przeznacza się najmniejsze pieniądze na ochronę zdrowia na głowę mieszkańca. Zresztą bardzo trudno uzyskać od władz jednoznaczną informację jaka to jest suma. Na dużej konferencji medycznej w Niemczech zadano mi pytanie jaka jest sytuacja w kształceniu chirurgów w Polsce: jak wygląda kształcenie lekarzy, jakie fundusze są przeznaczane na zdrowie? Jest duży problem żeby to ustalić. Władze mówią o jakiejś fikcyjnej sumie przeznaczanej na ochronę zdrowia, ze względu na szacunki ilości pieniędzy będących w tzw. „szarej strefie". Pytanie brzmi, na jakiej podstawie wyliczono tą „szarą strefę"? Tymczasem prezes Niemieckiego Towarzystwa Chirurgów doskonale wie, jaki jest budżet na ochronę zdrowia w jego kraju. Niejasności w wyliczaniu środków na ochronę zdrowia są źle widziane na zachodzie. Powstaje wątpliwość co do rzetelności przekazywanych informacji.

Lekarze, którzy są przepracowani mogą połeniać błedy.

Z ostanich badań wynika, że społeczeństwo ma duży szacunek dla zawodu chirurga, ale jednocześnie bardzo surowo go ocenia. Trzeba pamiętać o tym, że zmęczony chirurg jest wolniejszy. Tu nawet nie chodzi o to, że popełni błąd. Problem w tym, że społeczeństwo jest coraz bardziej roszczeniowe. Skoro roszczenia są coraz większe, to ubezpieczenia lekarzy są coraz droższe. Prawdziwych błędów lekarskich w Polsce, jest bardzo mało. W większości przypadków jest to sprawa złego przekazywania informacji w kontakcie lekarza z pacjentem. Nieuświadomienia rodzinie, że pacjent może umrzeć, że każdy przypadek, w którym chirurg bierze nóż do ręki, może się skończyć śmiercią. Trzeba o tym pamiętać i powiedzieć o tym rodzinie, pacjentowi. Na styku lekarz pacjent jest najwięcej problemów. Trzeba jednak zwrócić uwagę na to, że aby odbyć odpowiednią rozmowę z pacjentem w obecności rodziny, trzeba mieć na to czas. Często, jeżeli przychodzą do mnie pacjenci, muszę dokładnie wytłumaczyć zabieg, nierzadko narysować, przekazać jak wygląda operacja. Świadomość w społeczeństwie rośnie. O wielu rzeczach można się dowiedzieć chociażby z internetu. Pacjent przychodzi i żąda, aby mu wytłumaczyć, czy jego sytuacja różni się od tego, czego dowiedział się w sieci. Najgorsze w tym przypadku jest to, że każdy pacjent choruje tak jak umie, a nie tak, jak jest napisane w książce, czy w internecie. Gdybyśmy wszyscy chorowali jednakowo, wystarczyłoby włożyć palec do komputera, maszyna powiedziałaby, co trzeba brać i koniec. Wówczas lekarze nie byliby potrzebni, doświadczenie nie byłoby potrzebne.

W jakim kierunku zmierza rozwój chirurgii?

Rozwój chirurgii jest, był i będzie. Tak jest i w chirurgii. Medycyna staje się odhumanizowana, ponieważ wchodzi do niej coraz więcej technologii, która przytłacza nie tylko chorego ale i odsuwa od niego lekarza.. Z drugiej strony firmy, które produkują sprzęt mają dostęp do tzw. reklamy bezpośredniej, do pacjenta. Tego kiedyś nie było. Pacjent dziś przychodzi do chirurga i mówi jaką metodą chciałby być leczony. Na ogół chodzi o tzw. metody małoinwayzjne. Problem w tym, że te rozwiązania nadają się tylko do niektórych terapii. Głównie prostych zabiegów np. pęcherzyków, przepuklin, wyrostków robaczkowych, żylaków. Tam metody małoinwazyjne są stosowane i będą stosowane. Najczęściej stosowana metoda do usuwania pęcherzyka, czyli laparoskopia, była wykonywana poprzez trzy dostępy. Teraz wymyślono system, który pozwala na dostęp przez jeden otwór. To narzędzie kosztuje trzy razy drożej, niż poprzednie, które i tak nie należało do najtańszych. Postęp technologiczny pociąga za sobą wzrost kosztów leczenia. Chcemy, żeby każdy chory po urazie głowy mógł mieć wykonaną tomografię komputerową, ale to kosztuje. Postęp pociąga za sobą ogromne koszty. Można wspomnieć o robotyzacji w medycynie, która jest uważana za przyszłość. Trzeba zwrócić jednak uwagę na pewne mankamenty tej technologii. Proszę wyobrazić sobie sytuację, żę operuję przy pomocy robota pacjenta, który jest w innym mieście. Kiedy dochodzi do awarii systemu łączności, wówczas pacjent umiera. Jeżeli dzieje się to w obecności wykwalifikowanego chirurga, który może przejąć operację, wówczas chory ma szansę na przeżycie. Trzeba pamiętać, że w wielu przypadkach roboty są wykorzystywane nie do prostych operacji, ale do bardzo skomplikowanych. Wówczas nie zawsze, będący na miejscu chirurg, jest w stanie skończyć rozpoczęta na odległość operację. Technologia pociąga za sobą pewne zagrożenia, o których też trzeba pamiętać i mówić.

Panie profesorze, jest Pan sekretarzem Boardu Chirurgii UEMS, ciała doradczego przy Parlamencie Europjskim. Jak Pan uważa, na ile uregulowania europejskie mają i będą miały wpływ na sytuację w Polsce?

Będą miały coraz większy wpływ. Właściwie to jest jedyna szansa dla polskiej chirurgii, żeby zmusić społeczeństwo i polityków do innego niż aktualnie podejścia do sprawy. Z jednej strony mówi się o zwiększonych wymaganiach wobec lekarzy, z drugiej strony o efektywności ekonomicznej, czyli o oszczędnościach gdzie się da. To wszystko stawia chirurga w kłopotliwej sytuacji. On bowiem jest w bezpośrednim kontakcie z chorym i rodziną. Przykładowo ja często muszę w trakcie operacji podjąć inną decyzję i nie mogę pacjenta wybudzić, pytać czy zgodzi się na roszerzenie operacji. Mało tego, w czasie operacji nagle okazuje się, że jest mi potrzebny sprzęt, proteza lub łata, która kosztuje. Odzyskanie tych pieniędzy, które „włożę" w pacjenta, wymaga często karkołomnych zabiegów w Narodowym Funduszu Zdrowia. Przecież lekarz musi poświęcić swój czas pacjentowi, a nie wypełnianiu dziesiątków formularzy, w celu odebrania pieniądzy, które zostały spożytkowane do wykonania danej procedury medycznej. Wracając do pytania, dyrektywy europejskie będą wprowadzały rzeczy, które w Polsce w ogóle nie są wdrażane. Przykładowo w UE żąda się, żeby chirurg, który uczy zawodu, był za to wynagradzany. Wychodzi się z założenia, że nie można od nauczyciela wymagać, żeby uczył za darmo. W Polsce wszyscy lekarze kształcą swoich następców za darmo. Dążymy też do tego, żeby komisja międzynardowa z Europejskiego Boardu Chirurgii wizytowałaośrodki, które są akredytowane w danym kraju do specjalizacji. Wiemy, że wiele ośrodków ubiega się o to, żeby dostać akredytację na specjalizację, a na przykład w ogóle nie ma w nich ostrych dyżurów, które pozwalają, aby lekarz miał kontakt z pacjentem w trybie pilnym. Międzynarodowy nadzór jest jedyną metodą, która może zapewnić wysoką jakość szkolenia, a tym samym świadczonych usług. Chodzi o nadzór, którego w gruncie rzeczy nie obchodzi sytuacja w kraju, ani nakłady ekonomiczne, tylko sprawdzenie jakości procesu. Kiedy byłem, powołanym przez ministerstwo, przewodniczącym w komisji akredytacyjnej do przyznawania prawa do specjalizacji z chirurgii ogólnej, wówczas dostawałem dokumenty, ale nie wizytowałem ośrodków. A przecież w dokumentach może być wszystko. W zależności od tego, jak jest sformułowany dokument, jest bardziej, lub mniej wiarygodny dla komisji. Tylko wizytacja w danym miejscu może potwierdzić papiery.

Moim zdaniem jednym z najważniejszych zadań obecnie jest to, żeby zachęcić ludzi, do nauczania innych. W Unii Europejskiej jest to różnie realizowane. Najdalej poszli w Anglii, gdzie procedury wykonywane w ośrodku, który ma akredytację do nauczania są lepiej płatne, niż w szpitalach, które nie mają takiego prawa. U nas w systemie ochrony zdrowia właściwie nikt nie jest zainteresowany, żeby płacić tym lekarzom, którzy mają wiedzę, doświadczenie i możliwości, ważne, że jacyś uczą.

Bardzo dziękuję za rozmowę Panie Profesorze