Żeby pacjent dał nam szansę

To nie NFZ powinien kreować politykę zdrowotną w Polsce. Po to mamy Ministerstwo Zdrowia i Rząd – uważa Prof. Mirosław Dłużniewski. Według niego świadomość pacjentów i sprawny transport z wyborem odpowiedniego szpitala na pewno mogłyby uratować wiele osób

Panie Profesorze czy nasza kardiologia może dorównywać poziomem kardiologii zachodniej?

Pewnym paradoksem jest to, że mimo różnych narzekań na Służbę Zdrowia obecnie polska kardiologia ma się całkiem dobrze. Przez ostatnich kilkanaście lat wysiłki Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, rozsądnych osób w Ministerstwie Zdrowia, które ustaliły plan pomocy kardiologii zwany Programem Polcard, prowadzonym przez lata z powodzeniem przez Prof. Grzegorza Opolskiego, spowodowały, że właściwe nasycenie sprzętem, rozmieszczenie aparatury w kraju jest na dobrym poziomie. Już prawie nie ma takich białych plam w Polsce, gdzie pacjent z zagrożeniem życia np. z powodu ostrego zespołu wieńcowego, nie może się dostać do kliniki, oddziału, który dysponuje możliwościami uratowania mu życia. Trzeba jasno powiedzieć, że odpowiednie rozmieszczenie i nasycenie sprzętem to nie jest kwestia wygody pacjenta, czy oddziału, ale jest to kwestia skutecznej interwnecji w stanie zagrożenia życia. Od lat mówimy o złotych minutach, o złotej pierwszej godzinie. Jeżeli pacjent dociera do palcówki szybko, w czasie złotej godziny, to szansa na skuteczne otwarcie, zamykającego się naczynia jest ogromna. Przykładowo my tu na oddziale w Szpitalu Bródnowskim przyjęliśmy tylko w ciągu ostatniego weekendu 9 osób z ostrym zespołem wieńcowym, czyli 9 osób, którym groziła śmierć lub inwalidztwo. Te osoby zostały uratowane z dobrymi perspektywami na życie. Wyobraźmy sobie 38, czy 58-latka - w takim zakresie wiekowym były osoby z ostatniego dyżuru - któremu na stałe zamknęło się naczynie, ma uszkodzony mięsień serca. Ma taką alteratywę, wysokie ryzyko śmierci lub życie z mocno uszkodzonym sercem przez resztę życia. W sytuacji ostrego dyżuru, kiedy zostanie otwarte naczynie, pacjent wraca do świata zdrowych, nie tylko żywych. Dla niego zaczyna się jednak inne życie, ponieważ musi uwzględnić wszystko to, co doprowadziło go do takiego stanu. Biorąc pod uwagę, jaka liczba pacjentów może dalej funkcjonować, jako mężowie, ojcowie, pracownicy w skali kraju, jest to ogromny sukces, o którym ciągle mówi się za mało. Polska nie tak dawno w statystykach była w pierwszej trójce w Europie, jeżeli chodzi o możliwość dotarcia pacjenta na ostry dyżur do właściwego ośrodka.

Paradoksalnie największym problemem kardiologii jest to, żeby pacjent dał nam sznasę. Żeby się do nas zgłosił. Największe opóźnienie w dotarciu do placówki przy objawach, sugerujących „atak serca”, powoduje nieświadomość zagrożenia i wyczekiwanie pacjenta, przed podjęciem decyzji o wezwaniu pogotowia lub udaniu się do lekarza. To jest główny problem.

Czy można temu zaradzić? W mediach mówiło się niedawno, że ten okres między pierwszymi objawami, a dotarciem do szpitala jest długi?

Ta pierwsza część-oczekiwanie pacjenta-zmienia się. Jednak nie tak szybko, jak by mogła. Według mnie największą szansą jest informowanie o tych problemach od jak najmłodszego wieku. Już w szkołach powinno się uczyć, jak wygląda zagrożenie chorobami układu krążenia, jakie są objawy, jak należy reagować. Robi się sensację na skalę całego kraju, zresztą słusznie, kiedy jakiś młody, rozsądny i bystry dzieciak uratuje życie matce w czasie zapaści. To zawsze są fantastyczne przykłady i my to podkreślamy. Tylko przydałoby się, żeby to dotyczyło wszystkich, nie tylko tych wyjątków. Ja bym zaczął od szkoły, od uczniów, od studentów, tak, żeby w rodzinie coś się w tym temacie działo. Wydaje się, że ze strony dziennikarzy, mediów jest na ten tamat coraz więcej informacji, ale mimo wszystko skuteczność tych działań nie jest wysoka.

Z doniesień prasowych wynika, że czasami zawodzi organizacja transportu pacjenta?

Rzeczywiście drugą sprawą, problemem są kwestie organizacyjne. Prasa pisała ostatnio o nieprawidłowościach, które polegały na zabieraniu pacjenta do szpitala pierwszego z brzegu, ze względu na obowiązujące przepisy, podczas, gdy szpital nie jest przygotowany do udzielenia pomocy. To trzeba zmieniać. Chciałbym stanowczo powiedzieć, że źle się dzieje w kraju w którym narodowy program zdrowotny jest pod jurysdykcją ludzi, którzy wydają pieniądze, czyli Narodowego Funduszu Zdrowia. To nie NFZ powinien kreować politykę zdrowotną w Polsce. Po to mamy Ministerstwo Zdrowia i Rząd. To są organy, odpowiedzialne za to, jak to ma w Polsce wyglądać, a nie płatnik. Płatnik zawsze będzie oszczędzał pieniądze.

Już od jakiegoś czasu uważam, że za zdrowie powinien odpowiadać lokalny samorząd ze wsparciem Ministerstwa Zdrowia. Bo czy osobę z Narodowego Funduszu z siedzibą w Warszawie interesuje szczególnie, co się dzieje w powiatowym mieście x, oddalonym od Warszawy o kilkaset kilometrów. Natomiast tamtego burmistrza, starostę, wojewodę, tam na miejscu sytuacja lokalna będzie interesować i to on powinien decydować o tym, jak funkcjonuje służba zdrowia. Na pewno część działań musi być pod jurysdykcją Ministerstwa Zdrowia, które przydzielałoby pieniądze. Ja nie jestem zwolennikiem obecnego systemu. Używa się coraz częściej określeń procedura, punkty, a w tym wszystkim „ginie” chory człowiek. Uprawianie dzisiaj holistycznej medycyny i bycie lekarzem, który ma odpowiedni poziom empatii do chorego, robi się coraz trudniejsze, a tak być nie powinno. Jeszcze możemy z tej drogi zawrócić, ale są już sygnały ostrzegawcze. Nie może być tak, że lekarz musi stawać przed problemem, że mógłby zrobić coś dla pacjenta, ale nagle z boku pojawia się uwaga: wypiszmy go. A dlaczego? Ponieważ NFZ nam „za to” nie zapłaci. Natomiast jeżeli go wypiszemy i przyjmiemy jeszcze raz pod innym rozpoznaniem to nam NFZ zapłaci.

Wygląda na to, że kardiolodzy, jak wielu lekarzy, zmagają się z zawiłościami refundacji z NFZ?

Rzeczywiście mamy permanentne kłopoty z poziomem refundacji. Wyobraźmy sobie sytuację człowieka, który ma napad arytmii, jaką jest migotanie przedsionków, które powoduje duży poziom lęku, niepokoju, a często zagrożenie życia. Pacjent przyjeżdża na ostry dyżur i jest umiarowiony. I tu się zaczyna problem, bo jak on będzie miał taki sam napad za trzy, za pięć dni, a tak często się zdarza, to NFZ nie może rozliczyć tej samej choroby. Najwyraźniej pacjent powinien chorować już na co innego. Być może, gdyby ktoś z Funduszu miał napady migotania przedsionków, to zdałby sobie sprawę jak to funkcjonuje. Rady, że może byśmy tego pacjenta wyleczyli, są bardzo rozsądne, ale często niewykonalne lub wymagające czasu i akceptacji chorego np. dla wykonania ablacji, a z tym bywa różnie. Rady te mogą być traktowane poważnie, kiedy będzie z nami rozmawiał wykształcony kardiolog, który będzie wiedział jakie są przeciwwskazania, kiedy i co można zrobić. Jest w tym wszystkim dużo niepokoju, że ten czynnik ekonomiczny, który musi być jak najbardziej brany pod uwagę, zasłania prawdziwego ducha medycyny. Na końcu przecież jest ten najbiedniejszy człowiek, czyli chory, który jest karany podwójnie. Raz dlatego, że dotknęła go choroba, a drugi raz dlatego, że system nie potrafi go zaakaceptować. Takich przykładów jest bardzo dużo. Wystarczy wspomnieć o ostatnich informacjach o procedurach onkologicznych, które pokazują, ile jest w tym wszystkim nieprawidłowości. Jeżeli chce się oszczędzać pieniądze, albo jeżeli pieniędzy na coś nie ma, to trzeba to jasno powiedzieć, a nie krętymi ścieżkami ni stąd ni zowąd czegoś zabraniać.

A co możnaby poprawić w funkcjonowaniu kardiologii?

Wracając do kardiologii, świadomość pacjentów i sprawny transport z wyborem odpowiedniego szpitala na pewno mogłyby uratować wiele osób. Dzisiaj kardiologię na to stać, nawet jeżeli ma problemy wewnętrzne w szpitalach, nawet jeżeli są pewne braki w finansowaniu, czy jest problem z personelem, to jednak chyba główny problem polega na tym.

Powstają teraz prywatne kliniki kardiologiczne, które na ogół opierają się na refundacjach z NFZ. Jak Pan uważa, czy prywatna kardiologia to jest jakieś rozwiązanie, jakaś droga do poprawy sytuacji?

W taką pełną prywatyzację problemów kardiologii po prostu nie wierzę. Ona pewnie będzie trudna do realizacji, ponieważ leczenie kardiologiczne, to działania kosztowne. Jakkolwiek nie wykluczam, że część z nich może funkcjonować w oddziałach prywatnych. Na pewno prywatną częścią kardiologii może stać się diagnostyka. W żadnym kraju nie ma takiej możliwości, żeby pacjent miał z dnia na dzień zrobione wszystkie badania, które opłaca państwo. Wystarczy sobie wyobrazić ilu pacjentów musiałoby zrobić badania w kraju, w którym jest 12 mln ludzi z nadciśnieniem i spora liczba osób z niewydolnością serca, z chorobą wieńcową. W tym obszarze ktoś, kto nie chce czekać, powinien mieć możliwość zrobienia tego za pieniądze. To jak najbardziej może też opłacać NFZ, jeżeli będzie robione w warunkach kwalifikowanych, przez odpowiednie osoby.

Wydaje mi się Panie profesorze, że ma Pan sporo obaw związanych z prywatyzacją kardiologii?

Kryje się tu pewne niebezpieczeństwo, że np. ktoś, kto będzie chciał przede wszystkim zarabiać pieniądze, otworzy sobie na rogu „kiosk z medycyną”. Żeby mógł otworzyć ten tzw. „kiosk z medycyną,” musi spełniać warunki sanitarno-epidemiologiczne, ale mi bardziej zależy na tym, żeby za tym działaniem medycznym stał wykształcony zespół. Jeżeli tam badanie Echo robi wykształcony kardiolog na przyzwoitym aparacie, to ja nie mam niepokoju, tylko żeby była gwarancja- i tu rodzi się pytanie czyja?- że to właśnie tak funkcjonuje. W tej kwestii jest jeszcze obecnie trochę zamieszania. Ta sfera wymaga takich uregulowań, które by dawały bezpieczeństwo pacjentowi.

Kardiologia jest bardzo kosztowną dziedziną, leczy bardzo trudnych i wymagających ogromnych kosztów chorych np. z niewydolnością serca, z zapaleniem wsierdzia, nawracających arytmii, także z trudnymi współistniejącymi chorobami – bez odpowiednich ubezpieczeń to nie będzie „dochodowy interes”.

Zawsze niepokojem napawa mnie fakt, że jeżeli ktoś inwestuje swoje pieniądze, to raczej nie chciałby leczyć tych pacjentów, którzy są z punktu widzenia ekonomicznego nieopłacalni. Przecież jeżeli już prywatny szpital przyjmuje pacjentów, mając umowę z NFZ, to powinien ich przyjmować od początku do końca, a nie po pierwszych powikłaniach odsyłać ich do państwowej służby zdrowia, a tak się niestety jeszcze dzieje. Wypisuje się pacjenta, który się przecież na to zgadza, bo zapłacił za trzy dni pobytu, a nie chce płacić za czwarty, mimo że jeszcze jest chory. Wówczas pacjent dostaje skierowanie do szpitala, w którym go przecież nie odeślą gdzie indziej, zresztą nie mogą. Wychodzi na to, że zarobił prywatny szpital, a koszty tak naprawdę poniósł szpital publiczny. To jest obecnie nieprawidłowy układ, który jednak będzie na pewno bardzo trudny do regulacji.

Panie profesorze, cały czas słyszy się o nowych rozwiązaniach w kardiologii. Postęp technologiczny w tej dziedzinie jest duży?

Kardiologię można porównać do Formuły I. Przyśpieszenie od momentu, który ja pamiętam z czasów studiów jest niewiarygodne. Skalę postępu może zobrazować fakt, że jakieś 20 lat temu szef kliniki kardiologicznej mógł ogarnąć bez większych problemów całość technologii, jaką miał do dyspozycji. Dzisiaj szef kliniki ma obowiązek, co nie jest łatwe, zrozumieć, a także w jakimś sensie kontrolować całość wykorzystywanej technologii. Przykładowo w naszej klinice w ciągu ostatniego weekendu przyjęliśmy trzydziestu sześciu nowych chorych. Mamy w sumie osiemdziesięciu pacjentów. Mamy ostrą hemodynamikę, czyli przyjmujemy pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, robimy koronarografię, robimy plastykę, zakładamy stenty. Przyjęliśmy pacjentów do wszczepienia różnego rodzaju urządzeń od prostego stymulatora, poprzez kardiowerter, do ablacji wszystko z wykorzystaniem najnowocześniejszych technologii, które się dzisiaj stosuje. Mamy pacjentów z niewydolnością serca, których diagnozujemy i leczymy, mamy pacjentów z nadciśnieniem tętnicznym. Jest to kilka klinik w jednej. Obecnie gdyby każdy asystent chciał (a powinien) ogarnąć całą technologię, jest to bardzo trudne. Taka klinika jak moja, może funkcjonować dlatego, że mam kilkanaście osób z kwalifikacjami ordynatorskimi, po specjalizacji z kardiologii i każdy z nich specjalizuje się trochę w czymś innym. Przykładowo, gdyby każdy członek zespołu kliniki, chciał nadążyć chociażby za programowaniem nowoczesnych stymulatorów, to miałby problem.

Jeżeli chodzi o kardiologię interwencyjną, to metody, które kiedyś raczkowały, dziś mają pełne obywatelstwo. My przy pomocy „drogi przeznaczyniowej” robimy to, co kiedyś robił kardiochirurg. Dziś kardiochirurg robi inne rzeczy, trudniejsze. Kardiolog może dziś otworzyć naczynie, wstawić stent, itd.

Zmieniła się również diagnostyka.

Technologia aparatów echo jest teraz niewiarygodnie nowoczesna. Kiedyś niezbędne było cewnikowanie serca, dziś obrazowanie w wymiarze 3D z oceną tkanki jest na bardzo wysokim poziomie. Wchodzi coraz szerzej do praktyki klinicznej w Polce rezonans magentyczny serca i naczyń wieńcowych. Miarą postępu jest to, że możemy zastąpić wiele inwazyjnych badań, badaniami nieinwazyjnymi. Z punktu widzenia pacjenta jest to bardzo korzystne. Nie mówię już o jakości materiałów. Kiedyś stymulator to było „pudło’’, które się przemieszczało schodząc w dół ciała pod swoim ciężarem. Dzisiaj to jest mała elektroniczna blaszka. Poza tym stymulator zapisuje dane potrzebne do terapii.

Drugą stroną postępu jest fakt, że wymagania w stosunku do kardiologa cały czas rosną. Powinien być biegły jeżeli chodzi o nowe technologie, ale przecież musi pamiętać, że serce jest w skomplikowanym organiźmie, musi więc być bardzo dobrze przygotowanym lekarzem.

Z jednej strony kształcimy coraz młodszych kardiologów, bo kardiologia stała się specjalizacją podstawową i jest otwierana przez kolegów zaraz po stażu, z drugiej strony mamy świadomość, że kształcimy lekarzy, biegłych w jakiejś części kardiologii, którzy często nie są doświadczonymi internistami. Tu ukryte są pewnego rodzaju pułapki, które na przykład ktoś taki jak ja, musi kontrolować, żeby moi lekarze byli wykształceni wszechstronnie.

W wielu dziedzinach mówi się o braku specjalistów, tak mówił chociażby Prof. Olgierd Rowiński o radiologii, tak mówi się o chirurgii ogólnej. Jak jest w kardiologii?

W kardiologii liczba lekarzy jest na niezłym poziomie i ciągle się zwiększa. Natomiast uwagi prof. Rowińskiego i wielu moich kolegów są bardzo uzasadnione. To co mnie napawa ogromnym niepokojem to fakt, że kształcenie specjalistów, ich chęć kształcenia zaczyna być uwarunkowana rynkowo i tylko rynkowo. Wystarczy zastanowić się, czemu brakuje neonatologów. Odpowiedź jest bardzo prosta. Jest to bardzo trudna specjalizacja, wymagająca bardzo szczególnych cech u kogoś, kto chce się nią zajmować i jednocześnie mało opłacalna ekonomicznie. Neonatolog to jest nieustanna praca w szpitalu na dyżurze. Takie osoby są związane z oddziałami położniczymi i z porodami często bardzo trudnymi. Społeczeństwo się starzeje, rodzą coraz starsze kobiety. Neonatolog jest niezbędny. Z drugiej strony, jeżeli ktoś ma w perspektywie spędzenie całego życia na dyżurze, to się zastanowi, czy wybrać taką specjalizację. Tego typu wątpliwości jest wiele. Taka specjalizacja powinna się opłacać. Chodzi o to, żeby lekarz mógł powiedzieć, że nie dość, że kocha tą specjalizację, to jeszcze będzie mógł z niej godnie żyć.

Czy nastawienie adeptów medycyny do pracy się zmieniło?

Dzisiaj myślenie młodych ludzi idzie w tym kierunku, że chcą skończyć taką specjalizację, żeby jeśli nawet nie będzie pracy w szpitalu, mogli otworzyć prywatną praktykę. Są specjalizacje, niektóre moim zdaniem sztucznie kreowane tylko po to, żeby lekarza dobrze ustawić rynkowo. Ja nie mam nic przeciwko temu. Niech tak będzie. Ja chcę, żeby moi koledzy dobrze zarabiali, sam pamiętam swoje zarobki. Chodzi o to żeby ktoś, kto decyduje o kształcie służby zdrowia, miał wiedzę i wyobraźnię, jak rynek stymulować. Tymczasem już mamy problem związany z tym, że w niektórych klinikach nie przyjmuje się takiej liczby kobiet do porodów, jaką możnaby przyjąć, bo nie ma neonatologa. Działania stymulujące rynek usług medycznych są spóźnione. Jest trochę tak, jak z prawem, czy etyką, które nie nadążają za postępem medycyny, bo nie wyobrażaliśmy sobie tych wszystkch rzeczy, które teraz są. Podobnie chyba my sobie nie do końca wyobrażamy, jakie działania powinny być podjęte, żeby te specjalizacje, które są, mówiąc brzydko, deficytowe, żeby takie nie były. Są one potrzebne, co więcej, bez nich nie będziemy w stanie funkcjonować. Złośliwie mówiąc, są też takie specjalizacje na które nabór jest dramatycznie duży. Tylko co z tym zrobić? Przecież nie ograniczać sztucznie. Wydaje mi się, że jednak popyt i podaż usług medycznych powinien to jakość kształtować. Żeby tak było, trzeba się zastanowić, czy specjalizacje, gdzie jest tak bardzo dużo chętnych, nie zapewniają zbyt dobrych warunków. Natomiast należy rozważyć wsparcie tych specjalizacji, które są deficytowe, żeby zrównoważyć sytuację. W przeciwnym razie doprowadzimy do tego, że na każdej ulicy będzie przyjmowało dziesięciu hipertensjologów, a nie będzie ani jednego neonatologa. Nie chcę tu pokazywać szczególnie tych specjalizacji , to jest tylko przykład. W wielu miejscach tych nieprawidłowości jest dużo. Wydaje mi się, że po to mamy Ministerstwo Zdrowia, które powinno kreować politykę zdrowotną, może przy pomocy Towarzystw Lekarskich i Samorządu. Jednak tak jak mówiłem na początku, u nas politykę zdrowotną kreuje NFZ i to jest niedobra sytuacja.

Zbliżają się Zakopiańskie Dni Kardiologiczne. Cieszą się dużym zainteresowaniem?

To co się zmieniło w ostatnich latach i to co mnie napawa dużym optymizmem, to jest fakt, że lekarze chcą się uczyć. Pamiętam, kiedy pracowałem w Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego, na kursy przygotowywane przez naszą klinikę przyjażdżało piętnastu chętnych, a było dwudziestu wykładowców. Dzisiaj na różnego rodzaju spotkaniach edukacyjnych zwykle brakuje miejsc. My założyliśmy w 2000 r. Podyplomową Szkołę Kardiologiczną i mogę powiedzieć, że przez te 10 lat przez nasze spotkania przewinęło się kilkanaście tysięcy lekarzy. Zakopiańskie Dni Kardiologiczne, w tym roku jedenaste, z kameralnego pomysłu, przerodziły się w imprezę na którą w kwietniu przyjedzie prawie tysiąc osób. Są takie miejsca w Polsce, które mają podobną lub dłuższą tradycję, jak np. Zabrzańskie Dni Kardiologiczne. Jeżeli coś trwa nie rok, nie dwa, ale 5-10 lat, to znaczy, że jest jakiś powód merytoryczny, dla którego ludziom chce się tam przyjechać. Dzisiaj prawda jest taka, że ludzie głosują nogami. Jak gdzieś pojadą, to znaczy, że się im to podoba i będą tam wracać. Jak będzie marne, to wyjdą w połowie i nie wrócą. Na szczęście już mają wybór.

Dziękuję bardzo za rozmowę Panie Profesorze.

Rozmawiał: Daniel Mieczkowski