Artykuły

Szpitale muszą ubezpieczyć swoich pacjentów

 

baker_mckenzie_logo.jpg

Z dniem 1 stycznia 2016 r. podmioty lecznicze prowadzące szpital będą obowiązane posiadać już ubezpieczenie na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych. Dotąd posiadanie takiego ubezpieczenia ‒ w przeciwieństwie do ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej ‒ było dobrowolne. Tym samym kończy się okres zawieszenia stosowania tego przepisu, który miał początkowo wejść w życie już z dniem 1 stycznia 2014 r.

Ubezpieczenie wzmocni pozycję pacjentów, którzy korzystają z administracyjnoprawnej drogi ustalania odszkodowania i zadośćuczynienia w przypadku zdarzeń medycznych. Same zasady i tryb ustalania odpowiedzialności nie ulegną jednak zmianie.

 

Ogólne i szczególne zasady ubezpieczenia

 

Suma ubezpieczenia, czyli suma do której ograniczona jest odpowiedzialność ubezpieczyciela a rozpoczyna się odpowiedzialność szpitala, wynosić musi nie mniej niż 300.000 zł w okresie ubezpieczenia nie dłuższym niż 12 miesięcy w odniesieniu do wszystkich zdarzeń medycznych w szpitalu. Co więcej, suma ubezpieczenia uzależniona jest od liczby łóżek w szpitalu. W odniesieniu do jednego łóżka wynosi ona co najmniej 1.000 zł.

W stosunku do powyższej reguły, ustawodawca przewiduje okoliczności mogące uprzywilejować szpitale w zakresie obowiązku ubezpieczenia. Dla podmiotów leczniczych posiadających certyfikat akredytacji minimalna suma ubezpieczenia odnośnie jednego łóżka wynosi 900 zł. Ponadto obowiązek ubezpieczenia nie powstaje w stosunku do  podmiotów leczniczych w formie jednostki wojskowej oraz do podmiotów leczniczych utworzonych przez Ministra Sprawiedliwości dla osób pozbawionych wolności.

 

Obowiązki informacyjne

 

Zarząd spółki albo inna osoba uprawniona do kierowania podmiotem leczniczym oraz reprezentowania go na zewnątrz musi w ciągu 7 dni od daty zawarcia umowy ubezpieczenia (lub aneksu do niej) przekazać właściwemu wojewodzie prowadzącemu rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą polisę ubezpieczenia, czyli dokument potwierdzający zawarcie umowy ubezpieczenia. Ubezpieczyciel nie może odmówić wydania dokumentu ubezpieczenia. Częstym błędem popełnianym przez szpitale jest przesyłanie do wojewody ogólnych warunków umowy zamiast polisy ubezpieczeniowej. Wniosek o  zmianę w rejestrze w zakresie ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych jest wolny od odpłat administracyjnych.

Szpital powinien również mieć na uwadze, iż o fakcie zawarcia umowy ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych musi poinformować pacjenta, o ile ten wyrazi takie życzenie.

 

Sankcja za brak ubezpieczenia

 

Sankcją za brak zawarcia umowy ubezpieczenia w stosunku do podmiotu leczniczego jest możliwość wszczęcia postępowania w przedmiocie wykreślenia podmiotu z rejestru pomiotów wykonujących działalność leczniczą. Okoliczność taka stanowić może również podstawę do odrzucenia przez NFZ oferty w postępowaniu o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, ponieważ oferent nie spełnia wymaganych warunków określonych w przepisach prawa  (art. 149 ust. 1 pkt 7 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).

 

Inne rozwiązania

 

Ciekawym rozwiązaniem jest również zawarcie umowy ubezpieczenia z zastosowaniem: (a) zagregowanej franszyzy integralnej albo (b) proporcjonalnego udziału własnego podmiotu leczniczego. Wysokość franszyzy lub udziału nie może być wyższa niż 50% sumy ubezpieczenia określanej na zasadach ogólnych.

Podmiot leczniczy odpowiada jednak do określonej w umowie wysokości zagregowanej franszyzy integralnej pozostającej na jego udziale. Dopiero po przekroczeniu tego limitu odpowiedzialność ponosi ubezpieczyciel i to w całości (ma obowiązek zwrócenia szpitalowi tego co wcześniej wypłacił). Przykładowo, jeżeli wysokość zagregowanej franszyzy integralnej wynosi 150.000 zł a suma odszkodowania z tytułu zdarzeń medycznych wynosi 149.000 zł, to szpital będzie musiał zapłacić odszkodowanie z własnych środków. Jeżeli jednak suma ta następnie przekroczyłaby 150.000 zł to ubezpieczyciel będzie obowiązany zwrócić szpitalowi całość sumy, którą zapłacił z tego tytułu oraz wypłacić bezpośrednio pacjentowi brakującą sumę.

Natomiast proporcjonalny udział własny podmiotu leczniczego oznacza, że szpital oraz ubezpieczyciel są obowiązani wypłacać kolejne odszkodowania lub zadośćuczynienia każdy w odpowiedniej części. Przykładowo, jeżeli szpital określił swój udział własny na 50 proc., a odszkodowanie wynosi 120.000 zł, to szpital zapłaci 60.000 zł, a drugie tyle zapłaci ubezpieczyciel. Odpowiedzialność ubezpieczyciela oczywiście ustaje z chwilą przekroczenia sumy ubezpieczenia.

 

 

Wiktor Krzymowski

w.krzymowski_1_.jpg

prawnik z kancelarii Baker & McKenzie

specjalizujący się w prawie medycznym i farmaceutycznym



Kalendarz

Poprzedni miesiąc czerwiec 2017 Następny miesiąc
Pn Wt Śr Cz Pt So N
29 30 31 1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 1 2


Najnowszy numer

e-wydanie