Ubezpieczenie zdrowotne a abonament medyczny

Mimo kryzysu abonamenty medyczne oferowane przez niepubliczne placówki i sieci są coraz popularniejsze. Pacjenci coraz częściej decydują się także na wykupienie prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego. Prawnicy wyjaśniają czym różnią się te dwa produkty

Prywatne ubezpieczenia zdrowotne to ostatnio gorący temat. Wskazuje się często, że poziom publicznej opieki zdrowotnej jest niezadowalający, a zdrowie człowieka to jeden z wydatków, na którym nie powinno się oszczędzać. Dlatego, mimo kryzysu, pakiety medyczne oferowane przez prywatne zakłady opieki zdrowotnej cieszą się coraz większą popularnością. Jednocześnie, coraz więcej osób decyduje się na zakup ubezpieczenia zdrowotnego. W powszechnej świadomości te dwie formy zapewnienia opieki zdrowotnej są do siebie bardzo podobne. Klient, bowiem, w obu przypadkach, oczekuje zapewnienia dostępu do znakomicie wykwalifikowanych lekarzy i personelu pomocniczego, władającego także obcymi językami, wysokiej klasy sprzętu medycznego oraz odpowiedniej jakości obsługi. Jednak, abonament od ubezpieczenia znacząco się różni.

Co różni abonament od ubezpieczenia?

Abonamenty medyczne oferowane są przez prywatne zakłady opieki zdrowotnej. Jako takie, stanowią usługę świadczenia opieki zdrowotnej, opłacaną na zasadzie ryczałtu, z koniecznością poniesienia ewentualnych dodatkowych kosztów, po przekroczeniu odpowiednich limitów. Abonamenty są zwykle nabywane przez pracodawcę na rzecz jego pracowników, stając się coraz bardziej popularną i oczekiwaną formą świadczeń pozapłacowych. Zwykle też, zapewniają profilaktyczną opiekę medyczną w ramach medycyny pracy. Oferowane są jednak także jako produkty indywidualne, zarówno dla jednej osoby jak i w pakiecie rodzinnym (partnerskim).

Z kolei, ubezpieczenia zdrowotne oferowane są przez ubezpieczycieli, czyli instytucje finansowe nadzorowane przez Komisję Nadzoru Finansowego. Jako takie, stanowią usługę finansową, polegającą zwykle na pokryciu przez ubezpieczyciela kosztów usług medycznych w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego (choroby lub wypadku), choć dopuszczalne są także inne warianty, w zamian za określoną składkę. Ubezpieczenie zdrowotne może występować jako ubezpieczenie dodatkowe do ubezpieczenia na życie (tzw. opcja ochrony zdrowia) albo w ramach innych ubezpieczeń osobowych, jako ubezpieczenie choroby lub wypadku. W odróżnieniu od tradycyjnych ubezpieczeń, w przypadku ubezpieczenia zdrowotnego, z założenia, wystąpienie zdarzenia ubezpieczeniowego jest prawie pewne. Nie wiadomo tylko, kiedy ono nastąpi, jaki będzie jego rozmiar oraz częstotliwość występowania. Oferowane na polskim rynku ubezpieczenia zdrowotne nie mają również jednolitej konstrukcji. Mogą być albo bardzo prostymi produktami, opartymi na schemacie stosowanym przez firmy abonamentowe, albo też bardzo rozbudowanymi, oferującymi także cały wachlarz usług dodatkowych, w tym assistance medyczny, kolejne konsultacje medyczne, itp. Niektóre z produktów zapewniają możliwość uzyskiwania świadczeń tylko w danej sieci placówek medycznych, inne natomiast umożliwiają dostęp do wielu świadczeniodawców, w tym również zagranicznych.

Czy rzeczywiście można je skutecznie porównać?

W praktyce często porównuje się abonamenty medyczne z ubezpieczeniami zdrowotnymi, twierdząc, że oferujące je podmioty konkurują ze sobą na tym samym rynku. Porównanie jednak, wyłącznie pod kątem warunków finansowych lub warunków realizacji umowy, nie może być uznane za wystarczające.

Warunki finansowe oferowanego produktu zależą, bowiem, od wielu czynników. W przypadku ubezpieczyciela, musi on, obok kosztów operacyjnych, ponosić dodatkowe obciążenia wpływające na cenę produktu ubezpieczeniowego. Jest to, chociażby, obowiązek tworzenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych i utrzymywania odpowiedniego marginesu wypłacalności, co ma olbrzymie znaczenie dla zabezpieczenia stabilności finansowej ubezpieczyciela. Ubezpieczyciel obowiązany jest, również, w przypadku współpracy z zakładem opieki zdrowotnej, do ponoszenia kosztów akwizycji. Dlatego porównanie produktów wyłącznie pod względem finansowym nie jest miarodajne.

Podobnie, porównanie warunków realizacji umowy, nie pozwala na bezpośrednie wskazanie, który produkt jest lepszy. Przedstawiane przez ubezpieczyciela warunki świadczenia usług ubezpieczeniowych mogą być skomplikowane, ale przecież prywatny zakład opieki zdrowotnej także zawiera umowę z klientem lub przedstawia klientowi regulamin, których zapisy mogą być również niezbyt jasne dla klienta.

To samo można powiedzieć o zakresie oferowanych usług.

Różnice systemowe

Na ubezpieczenie i abonament trzeba spojrzeć także z innej perspektywy.

O ile firma abonamentowa ma za zadanie świadczenie usług medycznych w okresie wybranym przez klienta, w ramach czasowych dopuszczonych przez zakład opieki zdrowotnej, o tyle zakład ubezpieczeń ma możliwość zaoferowania unikalnego programu prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, jako dopełnienie systemu publicznej ochrony zdrowia. Analizując produkty ubezpieczeniowe i medyczne oferowane na polskim rynku, trudno dostrzec różnice systemowe między nimi, na pierwszy rzut oka.

Mając na uwadze założenia systemowe, od produktów ubezpieczeniowych należałoby oczekiwać specjalnego rodzaju zabezpieczenia choroby lub wypadku w długim okresie czasu, obejmującym również okresy szczególnie wysokich wydatków na zdrowie, jak np. późna starość czy długotrwała i ciężka choroba. W przeciwieństwie do abonamentów medycznych, zwykle zawieranych na krótki okres czasu lub na okres pracy u danego pracodawcy, ubezpieczenia powinny pełnić swoją funkcję długookresowo.

Ubezpieczenie także, nie może, co do zasady, zostać wypowiedziane przez ubezpieczyciela. Daje, tym samym, gwarancję trwałości i ochrony w długim okresie czasu.

Również, produkt ubezpieczeniowy, w odróżnieniu od abonamentu medycznego, który zwykle dotyczy określonej lecznicy lub sieci lecznic, powinien zapewniać dostęp do szerokiego wachlarza usług medycznych i konsultacji nie tylko w jednym lub kilku, ale w wielu zakładach opieki zdrowotnej lub w prywatnych praktykach. Może spełniać funkcję zapewnienia ochrony komplementarnej do publicznej opieki zdrowotnej, z dostępem do pełnej gamy usług medycznych.

Należy oczekiwać, że w tym kierunku pójdzie nie tylko praktyka, ale również rozwiązania legislacyjne, które pozwolą zarówno podmiotom oferującym abonamenty medyczne jak i ubezpieczenia zdrowotne, odnaleźć właściwe miejsce na rynku ochrony zdrowia w Polsce i w pełni wykorzystać swój potencjał.

Autorzy:

Anna Tarasiuk-Flodrowska, radca prawny w kancelarii Lovells

Aldona Wnęk, radca prawny, Counsel w kancelarii Lovells