Artykuły

Wentylacja nieinwazyjna u noworodków przedwcześnie urodzonych.

Noworodek urodzony przedwcześnie jest pacjentem specjalnej troski z uwagi na niedojrzałość wynikającą z przedwczesnego przerwania kontaktu ze środowiskiem wewnątrzmacicznym matki, które zapewniało mu komfortowe warunki dojrzewania i prawidłowego rozwoju.

    W ciągu wieków życie noworodka urodzonego przedwcześnie było w rękach losu, a jego śmierć prawie pewna, akceptowana jako nieunikniona.

            Francuski położnik Stephane Tarnier w 1880 roku, jako pierwszy na świecie zainstalował w swoim oddziale w paryskim szpitalu Maternite skrzynki ogrzewane wodą i odpowiednio wentylowane powietrzem, w których leczono i karmiono wcześniaki o masie ciała około 2000 g. W ciągu dwóch lat śmiertelność wśród tych dzieci obniżyła się z 66 proc. do 38 proc.. Doświadczenia te opublikował w roku 1900 Paul Budin, który wykazał zależność umieralności przedwcześnie urodzonych noworodków o masie ciała poniżej 2000 g, a ciepłotą ich ciała (1). Paul Budin, który był uczniem Stephana Tarnier’a zbudował  inkubator dodając do skrzynek szklaną obudowę. Wprowadził on również do swojego oddziału obowiązek izolacji chorych wcześniaków od zdrowych. Był także pomysłodawcą publicznych pokazów wcześniaków leczonych w inkubatorach w czasie Wystaw Światowych. Wykonawcą tego pomysłu był z kolei uczeń profesora Budin’a – Martin Couney zwany później „Doktorem Inkubatorem” oraz pielęgniarki z jego oddziału. Leczone w inkubatorach wcześniaki były bardzo niedojrzałe. Pomimo, wożono je na wystawy po całym świecie, to dzięki wyjątkowo pieczołowitej opiece: utrzymaniu odpowiedniej temperatury, delikatnej nieinwazyjnej pielęgnacji, dostępu świeżego powietrza oraz specjalnemu karmieniu – wszystkie leczone w inkubatorach dzieci przeżyły.

Publiczne pokazy wcześniaków zakończyły się w 1943 roku. Tą fascynującą i prawdziwą historię o ratowaniu życia wcześniaków po raz pierwszy w Polsce przekazała neonatologom dr med. Magdalena Mazurak, pierwsza autorka cytowanej pracy (2). Wszystkie te działania przyczyniły się do ugruntowania poglądu, że wcześniaki mają szanse przeżycia, jeżeli zapewni się im odpowiednią ciepłotę ciała z dostępem powietrza a przede wszystkim pieczołowitą opiekę lekarską i pielęgniarską.

Z perspektywy czasu o walce doktora Couney’a o życie noworodków przedwcześnie urodzonych możemy mówić, że był to pierwszy w historii neonatologii okres nieinwazyjnego leczenia niedojrzałych, często chorych wcześniaków, którego idea po wielu latach powróci – oczywiście z nowoczesnym inkubatorem i nowoczesnym sprzętem. Aż trudno uwierzyć, że po zaprzestaniu pokazów wcześniaków, mimo działań II Wojny Światowej w okresie tylko 20 lat dokonał się niesamowicie szybki rozwój medycyny na świecie. Chociaż wcześniaki dalej umierały, coraz częściej udawało się je utrzymać przy życiu. Noworodki o skrajnie niskiej masie ciała w latach 40-stych umierały wszystkie. W Stanach Zjednoczonych dopiero w latach 90-tych ubiegłego stulecia procent przeżycia skrajnie niedojrzałych wcześniaków wzrósł do 50 – 70 proc., w innych krajach procent ten był znacznie niższy. Vohr i wsp. podają, że u tych dzieci powikłania wcześniactwa jak mózgowe porażenie dziecięce, opóźnienie umysłowe, ślepota i głuchota często nie zachęcały pediatrów do ratowania im życia (3).

Kamieniem milowym w ratowaniu życia wcześniaków było zastosowanie wentylacji mechanicznej oraz zastosowanie w roku 1980 przez Fujiwarę surfaktantu u noworodków.

W Polsce intensywna opieka nad noworodkami wkroczyła na salę porodową w latach 60. ubiegłego stulecia. Dzięki zaangażowaniu anestezjologów i w związku z efektami, jakie przyniosły resuscytacja i reanimacja noworodków, a następnie wentylacja mechaniczna, wskaźniki wczesnej umieralności niemowląt oraz umieralności okołoporodowej noworodków zaczęły się wyraźnie obniżać. Niestety, zbyt mała liczba anestezjologów coraz częściej nie pozwalała na pogodzenie ich pracy z obowiązkami w oddziałach noworodkowych. Neonatolodzy zrozumieli, że chcąc ratować życie powierzonych im dzieci, muszą przejąć intensywną opiekę nad noworodkiem a także transport, który w tym czasie był niedoskonały. Niekiedy transportowano dzieci w tak ciężkim stanie, że po przyjęciu do oddziału natychmiast umierały. W tym samym okresie na świecie, głównie w Stanach Zjednoczonych, pojawiły się prace naukowe przedstawiające powikłania stosowania wentylacji mechanicznej u noworodków. Sugerowano konieczność zastosowania takiej wentylacji, podczas której będzie można uniknąć tych komplikacji.

 

W 1971 roku G.Gregory, Kitterman i wsp., chcąc sprostać tym oczekiwaniom, zastosowali u wcześniaków z niewydolnością oddechową urządzenie nazwane CPAP. Za pomocą rurki intubacyjnej uzyskali stały przepływ tlenu do płuc noworodka. Postępowanie takie co prawda zapobiegało zapadaniu się pęcherzyków płucnych przy wydechu, ale efekt leczenia uzyskiwano tylko wtedy gdy dziecko oddychało spontanicznie.

Dwa lata później Kattwinkel i wsp. zastosowali u ciężko chorych wcześniaków z zespołem zaburzeń oddychania podobny CPAP stałoprzepływowy, ale bez rurki intubacyjnej. Zastąpili ją końcówką donosową, uzyskując zdecydowanie lepsze wyniki. Metoda ta zwana nCPAP szybko rozpowszechniła się zarówno w Stanach Zjednoczonych jak i na świecie. W Polsce w latach 60. zaczęła być stosowana w oddziałach klinicznych w Poznaniu i Krakowie, a następnie w pozostałych szpitalach klinicznych i dużych szpitalach wojewódzkich.

 

Wielu neonatologów, widząc dobre wyniki stosowania wentylacji mechanicznej u ciężko chorych noworodków, niechętnie wprowadziło do swoich oddziałów nCPAP. Muszę przyznać, że w tym czasie nieinwazyjne leczenie niewydolności oddechowej u noworodków nie było uznawane za “kamień milowy” w rozwoju neonatologii. Nawet mimo tego, że wiadomo już było, że wentylacja mechaniczna, jako metoda inwazyjna (wymagająca intubacji), wiąże się z występowaniem mechanicznych uszkodzeń górnych dróg oddechowych i tchawicy. Dodatkowo dodatnie ciśnienie podane w sposób przerywany w powtarzającym się cyklu oddechowym wentylacji mechanicznej, stanowiło przyczynę rozwoju powikłań groźnych dla noworodka, takich jak: zespół ucieczki powietrza, odma opłucnowa lub śródmiąższowa, obrzęk płuc, zaburzenia krążenia, rozwój cytokin prozapalnych prowadzący do zapalenia różnych narządów. Wiadomo też było, że toksyczne działanie tlenu może powodować u wcześniaków retinopatię, która czasami kończy się całkowitą utratą wzroku.

Fakt ten niepokoił nie tylko mnie, ale także wszystkich wiodących neonatologów w Polsce, tym bardziej że usiłowania wprowadzenia nCPAP nie powiodły się.

 W 1988 roku dr G. Moa i K. Nilsson opatentowali generator zwany fluidic flip (zmiennik strumieni), który włączono do układu nCPAP (4).  Generator wytwarza stabilne, ciągłe, dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) i rozpoznaje fazy wdechu i wydechu. W czasie spontanicznego wdechu dodatnie ciśnienie wytworzone w komorze nosowej generatora wypełnia płuca, wspomagając wdech. Podczas wydechu powietrze płynące od noworodka zmienia kierunek gazów tak, że strumień napływający nie przeszkadza w wykonaniu wydechu, przez co nie dochodzi do wzrostu oporu wydechowego. Generator zmniejsza w ten sposób pracę oddechową, którą musi wykonać noworodek. Ta cecha umożliwia wspomaganie wentylacji u wcześniaków o bardzo słabym napędzie oddechowym. 

 Ten system zmienno-przepływowego nCPAP nazwano Infant Flow. Został on wprowadzony do leczenia noworodków w roku 1993 najpierw w Anglii.  Szybko jednak metoda Infant Flow zyskuje zwolenników na całym świecie. Od tego czasu rozpoczyna się renesans metody nCPAP.            

 W 2002 roku pojawiły się pierwsze doniesienia o wspomaganiu techniką Infant Flow na dwóch poziomach ciśnienia. Ta modyfikacja nosiła nazwę Infant Flow Advance (5).

 Czy istniała możliwość kupienia takich aparatów w Polsce, a więc także szansa zmiany sposobu wentylacji z inwazyjnej na nieinwazyjną, tym bardziej, jeśli weźmiemy pod uwagę fakt, że na początku XXI wieku sytuacja finansowa na oddziałach noworodkowych w naszym kraju była bardzo trudna? W odpowiedzi na to pytanie pomógł mi przypadek, a może przeznaczenie…(6)

 

W 2003 roku miałam okazję przedstawić Jurkowi Owsiakowi tę innowacyjną technikę nieinwazyjnego leczenia niewydolności oddechowej noworodków, a więc także nową możliwość ratowania życia tych najmniejszych z najmniejszych dzieci. Wydawało się, że jest to niemożliwe, a jednak Fundacja WOŚP zdecydowała się na rozpoczęcie nowoczesnego programu, który miał pomóc polskim wcześniakom w przejściu przez trudny okres okołoporodowy. Tak powstał program „Nieinwazyjne wspomaganie oddychania u noworodków”.

Aby sprostać ogromnej odpowiedzialność związanej ze zorganizowaniem i funkcjonowaniem programu została specjalnie w tym celu powołana Rada Programowa, w której skład weszli:  prof. dr hab. n. med. Ewa Helwich – Konsultant Krajowy w dziedzinie Neonatologii, prof. dr hab. n. med. Jerzy Szczapa – Prezes Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego, prof. dr hab. n. med. Ryszard Lauterbach – Kierownik Kliniki Neonatologii Collegium- Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, prof. dr hab. n. med. Bohdan Maruszewski – Kierownik Kliniki Kardiochirurgii Dziecięcej Centrum Zdrowia Dziecka a zarazem przedstawiciel Fundacji WOŚP. Koordynatorem Programu został wybrany prof. dr hab. n. med. Janusz Świetliński z Warszawy, a Przewodniczącą Programu zostałam ja czyli prof. dr hab. n. med. Elżbieta Gajewska z Wrocławia.

Cel programu został określony jasno i przejrzyście –przede wszystkim postanowiliśmy dążyć do ograniczenia częstości stosowania mechanicznej wentylacji konwencjonalnej i do zmniejszenia liczby intubacji, co miało prowadzić do redukcji częstości występowania powikłań i skracać czas pobytu noworodka w szpitalu.

Rada Programowa do realizacji programu wybrała technikę Infant Flow Advance. W Pierwszym etapie programu uczestniczyło 10 ośrodków akademickich III stopnia referencyjności. Etap ten służył sprawdzeniu, czy zaproponowana metoda pozwoli uzyskać oczekiwane rezultaty i został zakończony w grudniu 2003 roku.

W tym czasie do badania włączono 191 noworodków, których średni wiek płodowy wynosił 29,81 tygodni, a średnia masa urodzeniowa około 1700 g. Z tego wynika, że objęto nimi przede wszystkim dzieci niedojrzałe, u których najczęściej występują powikłania. Trudno było uwierzyć, że aż 70 proc. z nich nie wymagało wentylacji mechanicznej, a tylko u 22 proc. zachodziła konieczność zmiany trybu wentylacji. Ostre powikłania płucne zdarzały się bardzo rzadko. Był tylko jeden przypadek odmy opłucnowej. Wysoka skuteczność leczenia metodą Infant Flow Advance oraz istotne zmniejszenie liczby powikłań spowodowały dalsze uruchomienie programu. 

W latach 2003 – 2011 Fundacja WOŚP zakupiła 285 aparatów Infant Flow SiPAP w tym 68 aparatów z inkubatorem do prowadzenia wspomagania wentylacji od pierwszej minuty po urodzeniu. Wszystkie oddziały III i II stopnia referencyjności zostały zaopatrzone w aparaty Infant Flow, niektóre nawet w kilka. Dla noworodków nie odpowiadających na leczenie Infant Flow (ok. 20 proc.), wprowadzono wentylacje oszczędzającą płuca ( HFOV) .

Zmniejszenie o 80 proc. liczby intubacji u ciężko chorych wcześniaków stawia Polskę w czołówce światowej. To, że tyle noworodków uniknęło intubacji oznacza, że taka sama liczba leczonych dzieci nie była narażona na powikłania związane z wentylacją mechaniczną. Zmniejszenie częstości występowania powikłań, szczególnie przewlekłej choroby płuc zdecydowanie uznajemy za najważniejsze z naszych osiągnięć. Sprawą niezwykłej wagi jest także fakt, że wyniki takiego leczenia są porównywalne z wynikami badań światowych, a szczególnie z wynikami uzyskanymi przez naukowców z Uniwersytetu Columbia w Stanach Zjednoczonych. W badaniach prowadzonych przez profesora Wunga 78 proc. leczonych dzieci uniknęło intubacji.

Ogromnym osiągnięciem naszej działalności było także leczenie noworodków na sali porodowej już od 1. minuty życia. Zaczęliśmy od kilku przypadków w roku 2006, a w 2011 roku było już leczonych 1680 noworodków. Aktualnie ogólna liczba noworodków leczonych Infant Flow zbliża się do 30 000, zaś skuteczność terapii liczona, jako średnia z ostatnich 5 lat wynosi 80 proc.

Biorąc pod uwagę przedstawione wyżej dane z całą satysfakcją możemy stwierdzić, że uzyskane wyniki potwierdziły korzystny wpływ techniki Infant Flow Advance na wynik terapii. Wprowadzenie nowoczesnej metody Infant Flow uchroniło przedwcześnie urodzone noworodki przed skutkami wentylacji mechanicznej – zapoczątkowało to nową erę w historii polskiej neonatologii.

Ogromnym osiągnięciem Programu jest to, że metoda nCPAP – Infant Flow i wentylacja nieinwazyjna SiPAP stały się powszechnie dostępne. Obecnie często słyszymy od neonatologów że nie wyobrażają sobie leczenia wcześniaka inną metodą niż Infant Flow .

Ukoronowaniem naszej wspólnej pracy było wydanie przez WOŚP książki pt: „Wentylacja Nieinwazyjna u Noworodków”, której miałam zaszczyt być redaktorem naukowym. Książka została przyjęta z aplauzem i niezwykle ciepło przez neonatologów i lekarzy innych specjalności zajmujących się noworodkiem.

 

Przy tej okazji neonatolodzy polscy w imieniu wszystkich dzieci leczonych metodą Infant Flow składają panu Jurkowi Owsiakowi i całej Fundacji WOŚP serdeczne podziękowania, ponieważ swoją życzliwością i zaangażowaniem przyczynili się do zdecydowanej walki neonatologów o obniżenie wskaźnika wczesnej umieralności niemowląt, noworodków i wcześniaków. Ten 9- letni etap naszej ciężkiej pracy powinien zachęcić administrację służby zdrowia do wspólnego działania z WOŚP na rzecz najmniejszego dziecka naszej społeczności, któremu w ciepłej czapeczce bez rurki intubacyjnej we wspaniałym inkubatorze pomagamy bezinwazyjnie przeżyć ciężki okres rozstania z matką i dojrzewanie.

 

Uratowanie życia i jakości życia jest największym szczęściem i zaszczytem dla człowieka.

 

Literatura :

1. Budin P.: “Le Nourisson”, Alementation et Hygiene des Enfants Debiles –

     Enfants nes e Terme. O Dion, Paris 1900.

2.  Mazurak M. Czyżewska M. Terpińska E. Gajewska E. : „Wylęgarnia dzieci ‘’ Martina Couney – niezwykły rozdział w dziejach neonatologii Postępy Neonatologii 2004; 1(6): 103-107

3.  Vohr B.R., Msall M.E.: Neuropsychological and functional outcomes of very low birth weight infants. Semin, Prinatol .1997 21 (3) : 202-220

4. Moa G., Nilsson K. Zetterström H., Lars O., Jonnsson O.: A new device for administration of nasal continuous positive airway pressure in the newborn: An experimenal study. Crit. Care Med. 1988;16: 1238

5. Skalski Z.: „Wentylacja nieinwazyjna noworodków” w podręczniku “Wentylacja nieinwazyjna u noworodków “ pod red. Elżbiety Gajewskiej wydawnictwo lekarskie PZWL str. 108-196

6. Gajewska E. Wstęp do podręcznika „Wentylacja nieinwazyjna u noworodków pod red. Elżbiety Gajewskiej wydawnictwo lekarskie PZWL str. 1-9

 

 

 

 

Prof. zw. dr hab med Elżbieta Gajewska -  Pediatra neonatolog, specjalista chorób dzieci i noworodków.  Jest Przewodnicząca Programu „Nieinwazyjne Wspomaganie Niewydolności Oddechowej  u Noworodków w Polsce" oraz Przewodniczącą komisji ekspertów ds. akredytacji z zakresu neonatologii.



Kalendarz

Poprzedni miesiąc wrzesień 2014 Następny miesiąc
Pn Wt Śr Cz Pt So N
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 1 2 3 4 5


Najnowszy numer

e-wydanie