Echo serca w czterech wymiarach

Nowoczesne aparaty echokardiograficzne umożliwiają już obrazowanie trójwymiarowe w czasie rzeczywistym. Tego typu kliniczny sprzęt może kosztować z dodatkowym oprogramowaniem analitycznym, nawet 1 mln zł. Jak zapewniają producenci, średniej klasy aparaty, kosztujące w granicach 100-300 tys. zł, także mają coraz większe możliwości

Zdaniem ekspertów z wiodących firm, produkujących sprzęt medyczny, w Polsce obserwuje się duże zainteresowanie tematem echokardiografii. - To przekłada się na większą liczbę klientów zainteresowanych tego typu sprzętem, zwłaszcza jeśli chodzi o metodę trójwymiarową, przezprzełykową – mówi Karol Wesołowski ultrasound monitoring manager w Philips Polska. - Obserwujemy zainteresowanie zarówno wśród dużych szpitali klinicznych, jak i mniejszych, regionalnych, które także chciałyby przeprowadzać dobre badania echa serca – dodaje.

Echokardiografy można podzielić na dwie grupy, w zależności od ich przeznaczenia. - Są podstawowe aparaty do badań przesiewowych, przeznaczone do podstawowej diagnostyki, do małych poradni kardiologicznych. Druga grupa to aparaty bardziej zaawansowane technologicznie z opcjami umożliwiającymi pracę naukową, kliniczną – mówi Krzysztof Kaźmierczak z Miro Med. Jego zdaniem rozwój echokardiografii zmierza w kierunku maksymalnej digitalizacji. Producentom zależy na maksymalnym wykorzystaniu technologii informatycznych do uzyskiwania i obróbki obrazu. - W tej chwili obrazy uzyskiwane na najnowocześniejszych ultrasonografach zaczynają się zbliżać do poziomu zarezerwowanego do tej pory dla rezonansu magnetycznego, czy tomografii komputerowej – zauważa Krzysztof Kaźmierczak.

Jeżeli chodzi o aparaty klasy średniej, to w opinii Przemysława Rzepki prezesa firmy Trimed tendencją światową, która jest obecna także u nas, jest kupowanie aparatów USG, które mają duże spektrum zastosowań. - Jeden aparat do wielu badań. Na poziomie przychodni, czy małej prywatnej kliniki jest to rozwiązanie wystarczające – uważa Przemysław Rzepka. Jego zdaniem wiąże się to z ekonomiczną stroną medycyny, z ceną aparatu. - Tego typu proste USG z jedną głowicą do wykonywania przesiewowego echa serca można kupić za około 100 tys. zł, czyli za połowę ceny podstawowego aparatu dedykowanego do kardiologii – mówi prezes Trimed.

Aparaty kliniczne

Aparaty z najwyższej półki do szpitali klinicznych powinny być wyposażone w bardzo dobre algorytmy ulepszania obrazu. – Chodzi o możliwość uzyskiwania w bardzo szybkim czasie obrazów o wysokiej rozdzielczości już nie tylko kontrastowej i przestrzennej, ale również czasowej, aby jak najwięcej informacji z poruszającego się serca można było odczytać – mówi Jacek Stachowiak z Siemensa.

Zaawansowane opcje, dostępne w nowoczesnych echokardiografach opierają się na możliwościach kolorowego dopplera tkankowego, albo są to metody wynikające z koncepcji śledzenia plamki obrazu 2D lub z obrazowania trójwymiarowgo. Katarzyna Olszowska z GE zwraca uwagę na oprogramowanie, umożliwiające ocenę synchronii skurczu mięśnia lewej komory. - W tej chwili do klinik wchodzą możliwości oparte o obrazowanie 2D. Funkcje te pozwalają na szybką ilościową ocenę np. funkcji skurczowej lewej komory, w oparciu o metodę śledzenie plamki – mówi Katarzyna Olszowska.

Według Jacka Stachowiaka obecnie bardzo popularne jest obrazowanie wolumetryczne 3D w czasie rzeczywistym. – Istotną kwestią jest to, żeby szybkość obrazowania pozwoliła na zebranie całej informacji z mięśnia sercowego w jednym cyklu pracy serca – dodaje. Do niedawna stosowane technologie nie pozwalały na zebranie pełnej akwizycji w ciągu jednego cyklu. Aparat potrzebował aż czterech cykli serca. - Najnowocześniejsze aparaty posiadają systemy, które są w stanie zobrazować całą objętość serca, lewą i prawą komorę, w jednym cyklu. To jest już naprawdę górna półka – mówi Katarzyna Olszowska. - Dzięki temu obraz nie jest tak narażony na artefakty – dodaje. Dzięki tego typu obrazowaniu można uzyskiwać trójwymiarowe obrazy np. zastawek serca, czy oceniać funkcje lewej komory.

W tej dziedzinie Philips może pochwalić się opracowaniem innowacyjnej technologii Pure Wave. - Wykorzystuje ona właściwości cieplne kryształów, które nie nagrzewają się, a tym samym nie powodują oparzeń w przewodzie pokarmowym pacjenta podczas jego badania – mówi Karol Wesołowski - Tę technologię docenili też klienci w ubiegłym roku, wybierając aparaty Philips w ramach programu Polkard finansowanego przez Ministerstwo Zdrowia – dodaje manager z Philipsa.

Jak tłumaczy Jacek Stachowiak z Siemensa, nowoczesny aparat pozwala na prowadzenie zaawansowanych analiz. – Analiza lewej komory serca była do tej pory znana. Obecnie można również uzyskać analizy prawej komory serca – mówi Stachowiak. – Są to struktury nieregularne i do tej pory sprawiały pewne trudności przy analizie. Tymczasem w obrazie wolumetrycznym uzyskujemy pełną informację o całej funkcjonalności serca – wyjaśnia. Według niego ciekawą funkcją w najnowocześniejszym sprzęcie jest obrazowanie wewnątrzsercowe.

Innowacją opartą na technologii Micro TEE, na którą zwraca uwagę Karol Wesołowski z Philipsa, jest możliwość precyzyjnej diagnozy pracy serca u dzieci o wadze już od 2 kg. - Dzięki temu kardiochirurg podczas operacji przeprowadzanej na przykład u wcześniaka nie musi działać „na oślep” - mówi Wesołowski.

Według niego cena echokardiografów wyposażonych w najnowocześniejsze rozwiązania może dochodzić nawet do 1 mln zł. Jacka Stachowiaka kardiologiczny aparat USG z najwyższej półki kosztuje około 700-800 tys. zł, w zależności od konfiguracji. Zgadza się z tą opinią Katarzyna Olszowska z GE. Koszt zakupu aparatu jest uzależniony oczywiście od rodzaju oprogramowania aparatu, oraz od liczby sond. - Przykładowo sonda przezprzełykowa może kosztować około 90-100 tys. zł – mówi Olszowska.

Rutynowe badania kardiologiczne

Na rynku od lat istnieje podział na echokardiografy i aparaty USG. Aparat dedykowany do kardiologii nie do końca sprawdza się w typowych badaniach USG i odwrotnie. Oddział kardiologiczny, z pewnością musi być wyposażony w echokardiograf. - Aparaty kardiologiczne klasy średniej na pewno powinny posiadać wszystkie opcje dopplerowskie. Istotne jest, aby nie był to tylko standardowy doppler pulsacyjny i kolorowy, ale także tzw. doppler fali ciągłej, wykorzystywany do analizy szybkich przepływów – mówi Jacek Stachowiak. – Dobrze także, żeby aparaty wyposażone były w funkcję dopplera tkankowego, umożliwiającego analizę funkcjonalności mięśnia sercowego, nie tylko samych przepływów – dodaje ekspert z Siemensa. Echokardiograf koniecznie musi być wyposażony w głowicę sektorową do badań kardiologicznych, obsługującą ciągły doppler pod kontrolą obrazu. - Jeśli spektrum pacjentów jest większe, niż tylko osoby dorosłe, powinno być więcej głowic – mówi Przemysław Rzepka. - Często na oddziałach kardiologicznych wykonuje się także badania przezprzełykowe -dodaje. Jak już wspominaliśmy tego typu głowice to poważny wydatek w granicach nawet 100 tys. zł.

Niektóre nowoczesne rozwiązania, które jeszcze niedawno były domeną aparatów klasy Premium, obecnie są dostępne także w sprzęcie klasy średniej. Tego typu technologią w przypadku Siemensa jest opcja, umożliwiająca analizę skrętu mięśnia sercowego. – Polega to na detekcji wsierdzia i osierdzia za pomocą śledzenia punktów i pikseli. Uzyskujemy analizę, mówiącą o tym, jak bardzo mięsień się skręca. Otrzymujemy wektory informujące o sile i kierunku skrętu. Jest to dodatkowe spojrzenie na ocenę asynchronii pracy serca – tłumaczy Jacek Stachowiak. – Są to dodatkowe informacje dużo mówiące lekarzowi – dodaje. Ceny aparatów klasy średniej zaczynają się od 100 tys. zł. – Cena może sięgnąć, w przypadku wyposażenia w zaawansowane rozwiązania, około 300 tys. zł – informuje Jacek Stachowiak. Różnica w cenie jest zależna od oprogramowania, takiego jak różnego rodzaju analizatory, analizy kurczliwości, czy automaty wyliczające frakcje wyrzutowe. Na cenę wpływa również zestaw głowic.

Skriningowe echo

Na poziomie prywatnej praktyki badanie kardiologiczne USG ma na ogół charakter skrinigowy. Zdaniem Przemysława Rzepki większość nowoczesnych aparatów USG jest w stanie sprostać wymaganiom takiej praktyki. - Oczywiście w grę wchodzi odpowiednia konfiguracja aparatu, chociażby wyposażenie w głowicę sektorową. Poza tym podstawową rzeczą w tego typu aparatach są ciągły doppler i kolorowy doppler – mówi prezes Trimed. Katarzyna Olszowska z GE uważa, że aparat do prywatnej praktyki i małych gabinetów powinien być niedrogi, ale niezawdony. - Podstawowe funkcje to obrazowanie harmoniczne, które teraz jest standartem, kolorowy doppler, doppler ciągły. Dobrze by było, gdyby aparat posiadał doppler tkankowy, spektralny, żeby można było ocenić zaburzenia funkcji rozkurczowej – wylicza Katarzyna Olszowska. Jej zdaniem szczególnie ważne dla prywatnej praktyki jest archiwum, czyli możliwość zapisywania danych pacjentów, także na nośnikach zewnętrznych. - Przydałoby się, żeby taki aparat miał możliwość podłączenia przynajmniej trzech sąd: sektorowej, liniowej i brzusznej, bo na ogół w prywatnych praktykach, oprócz kardiologów, pracują także lekarze innych specjalności – dodaje Olszowska.

Według niej aparaty tego typu wyposażone już w zaawansowane opcje w swojej klasie mogą kosztować w granicach 150-250 tys. zł. - Są pewnie funcje standartowe. Zawsze aparat kardiologiczny posiada doppler kolorowy i doppler fali ciągłej, bo to jest niezbędne, archiwum jest także w standardzie. Natomiast funkcje takie jak doppler tkankowy, stres echo, to są już dodatkowo płatne opcje – tłumaczy Katarzyna Olszowska. Zdaniem Krzysztofa Kaźmierczaka z Miro Med podstawowy aparat do diagnostyki kardiologicznej posiada podstawowe obrazowanie kardiologiczne, obrazowanie w zakresie dopplera kolorowego, w zakresie dopplera spektralnego, ciągłego pulsacyjnego, moduł EKG, służący do synchronizacji pacjenta podczas badana echokardiograficznego, moduł badań stres echo oraz dopplera tkankowego. - Jeżeli mówimy o aparatach stacjonarnych, to ceny będą się wahały od 80 do 250 tys. zł za aparaty lepiej wyposażone, ale cały czas przeznaczone do podstawowej diagnostyki – informuje Krzysztof Kaźmierczak.

Aparaty przenośne

Coraz mocniejszą pozycję na rynku zdobywają aparaty przenośne, dzięki którym diagnostyka może się odbywać w domu pacjenta. - Szczególnie popularne są w mniejszych miejscowościach, gdzie kardiolog prowadzi pracę wyjazdową – mówi Krzysztof Kaźmierczak. Jego zdaniem z technicznego punktu widzenia aparaty przenośne są to urządzenia strice skriningowe. Zaawansowane możliwości są nadal zarezerwowane raczej dla aparatów stacjonarnych.

- Sens używania przenośnych aparatów USG do badań kardiologicznych polega na tym, by ograniczyć konieczność powtarzania badań, za pierwszym razem uzyskując pewność diagnostyczną – uważa Karol Wesołowski z Philipsa. - Dzięki temu nie ma potrzeby transportowania pacjenta do kolejnego badania, które dopiero potwierdzi wynik pierwszego – dodaje.

Siemens ma w ofercie aparat przenośny oparty na notebooku, ktory może mieć również zastosowanie kardiologiczne. – Jest to bardzo uniwersalny sprzęt. W jednym urządzeniu jest standardowy notebook z oprogramowaniem Windows. Po włączeniu odpowiedniej przystawki ultrasonograficznej urządzenie zmienia się w ultrasonograf. W komputerze można zainstalować specjalistyczne oprogramowanie obliczeniowe, dzięki czemu uzyskujemy swego rodzaju stację roboczą – tłumaczy Jacek Stachowiak. Według niego wszystkie zaawansowane rozwiązania, takie jak np. wektorowa ocena synchornii jest opcją, która może być dostepna w takim przenośnym urządzeniu. Warunkiem jest zapewnienie odpowiedniej jakości sygnału, żeby jakość obrazu była dobra. – Z tego typu aparatem mogą współpracowsać zaawansowane głowice, np. przezprzełykowe – informuje ekspert z Siemensa. Pewną niedogodnością tego rozwiązania są np. ograniczone liczby portów. Przykładowo można podłączyć tylko jedną głowicę. Zdaniem Jacka Stachowiaka taki aparat można wykorzystywać z powodzeniem w szpitalu. Jego ogromnym atutem jest mobilność. Lekarz, który wychodzi do pacjentów, będzie z pewnością z takiego sprzętu zadwolony. – Sprawdzi się też w przypaku, kiedy bedzie mało miejsca na aparat – dodaje Jacek Stachowiak. Jak informują w Siemensie, Aparat przenośny można kupić od 100 tys. zł. Cena może być większa w zależności od oprogramowania i liczby głowic.

Jak tłumaczy Krzysztof Kaźmierczak w przypadku aparatów przenośnych można wyróżnić dwie grupy cenowe. Lekarze, dla których liczy się przede wszystkim cena, pewnie pokuszą się o zakup produktów producentów dalekowschodnich. Przedział cenowy w tej grupie producentów to będzie około 65-70 tys. zł za aparat w opcji kardiologicznej podstawowej. Aparaty renomowanych firm będą droższe, ale też bezpieczniejsze w eksploatacji.

Ekstremalna „przenośność”

W ofercie Siemensa jest ciekawe przenośne urządzenie, które zostało stworzone z myślą o kardiologii ambulatoryjnej, wręcz kardiologii ratunkowej. - Jest to urządzenie wielkości dłoni ze zintegrowaną jedną głowicą sektorową do badań serca – informuje Jacek Stachowiak. Taki sprzęt posiada ekran o przękątnej 3,5''. Jest to swego rodzaju nowoczesny stetoskop. - Urządzenie zaprojektowane jest tak, żeby mieściło się w kieszeni górnej fartucha amerykańskiego lekarza. Jest oczywiście dostępne w Polsce - mówi Jacek Stachowiak. Dwa tego typu urządzenia już zostały dostarczone do polskich placówek. Jak zepewniają w Siemensie, jedno z nich funkcjonuje na bardzo poważnym oddziale kardiologicznym. - To urządzenie ma oczywiście ograniczone możliwości obliczeniowe, ale powtarzalność, trafność badań w porównaniu z dużymi aparatami jest zaskakująco wysoka – wyjaśnia ekspert z Siemensa - Tu największą rolę odgrywa możliwość bezpośredniego podejścia do pacjenta z przyrządem diagnostycznym – dodaje. Takie urządzenie to koszt rzędu 7 tys. euro.

Cena to nie tylko sprzęt

Ultrasonograf jest to sprzęt produkowany jednostkowo. Nie jest to produkcja masowa, jak telewizorów, czy odtwarzaczy DVD. Dlatego cena zawsze będzie dosyć wysoka. - Cena właściwie nie odpowiada w prosty sposób kosztom elektroniki, która jest w urządzeniu, ale odpowiada raczej wycenie wiedzy, która została włożona w stworzenie aparatu – tłumaczy Przemysław Rzepka. Jego zdaniem cena aparatu jest uzależniona w głownej mierze od opcji, które aparat posiada. Przede wszystkim jest przepaść cenowa pomiędzy aparatami, które umożliwiają obrazowanie w trybie czarno-białym, a aparatami z dopplerem kolorowym. Jest to różnica nawet 100%. - Kolejną rzeczą wpływającą na cenę jest chociażby fakt, czy aparat potrafi wykonać echo serca. Taka możliwość zwiększa cenę o około 30% - mówi prezes Trimed. Według niego ważny czynnik, który wpływa na cenę aparatu to liczba głowic, która determinuje spektrum badań, ktore danym sprzętem można wykonać. - Koszt głowicy to kwestia 5-10% wartości aparatu, więc jeśli głowic będzie cztery, czy pięć to wiadomo, że cena wzrośnie – mówi Przemysław Rzepka. Kolejną sprawą na którą zwraca uwagę jest możliwość wykonania badania trójwymiarowego 3D i 4D. - Tego typu opcja to koszt w granicach 10-15 tys. euro – informuje.

Daniel Mieczkowski