Co drugi Polak miał kłopoty z zatokami

Zapalenie zatok przynosowych jest jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się pacjentów do lekarza pierwszego kontaktu. Reguła ta odnosi się do wszystkich krajów świata o umiarkowanym klimacie. Ostatnio opublikowane w Stanach Zjednoczonych dane określają, że problem ten dotyczy 16% populacji: choroba ogranicza aktywność pacjentów przez 73 mln dni w roku, jest przyczyną 13 mln wizyt lekarskich i wytwarza łączny koszt wysokości 10 mld dolarów rocznie

Ostre i przewlekłe zapalenie zatok przynosowych jest chorobą wywierającą istotny wpływ na społeczeństwo w stosunku zarówno do jakości życia i kosztów ekonomicznych leczenia pacjentów. Przez ostatnie dwie dekady jesteśmy świadkami znacznych zmian w strategii leczenia PZZP zarówno zachowawczego, jak i chirurgicznego.

Zasięg choroby

W Polsce ocenia się, że około 15 % populacji cierpi z powodu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych, a co drugi Polak miał przynajmniej 1 epizod ostrego zapalenia zatok przynosowych. Brak natomiast jednoznacznych danych oceniających koszty ekonomiczne związane z chorobą i absencją w pracy. Z danych aptecznych wynika, że Polacy wydają na leki około 25,7 mld zł rocznie, z czego około połowa kosztów dotyczy zapalnie górnych dróg oddechowych.

U dorosłych procesem chorobowym najczęściej objęte są zatoki szczękowe, sitowie przednie, a następnie zatoki czołowe, sitowie tylne i zatoki klinowe. U dzieci najczęściej chorują zatoki sitowe. Często zmiany zapalne dotyczą kilku zatok równocześnie, co uwarunkowane jest bliskością położenia ich ujść naturalnych. Do zakażenia dochodzi najczęściej bezpośrednio przez błonę śluzową jamy nosowej (w ponad 80%), rzadziej natomiast na drodze krwiopochodnej lub zębopochodnej. Dolegliwości ze strony zatok są praktycznie całoroczne, z nasileniem dolegliwości w okresach infekcyjnych (jesień, zima).

Definicja zapalenia zatok

Zapalenie zatok przynosowych zdefiniowane jest jako zapalenie zatok charakteryzujące się wystąpieniem co najmniej dwóch objawów chorobowych, przy czym co najmniej jednym z nich musi być; niedrożność nosa lub/i ropna wydzielina w nosie lub jej ściekanie po tylnej ścianie gardła, Pozostałymi objawami są zaburzenia węchu lub/i ból lub ucisk w okolicy twarzy, lub/i uczucie "nabrzmienia" twarzy, /lub ból głowy i/lub przykry zapach z ust, i/lub bóle zębów, i/lub kaszel, i/lub ból lub uczucie zatkania ucha, i/lub uczucie zmęczenia (zapalenie przewlekłe). Zapalenia zatok można podzielić na: Ostre - jako wynik infekcji wirusowej i bakteryjnej, w przebiegu której dochodzi do zajęcia zatok, objawy chorobowe utrzymują się poniżej 12 tygodni, a po wyleczeniu błona śluzowa nosa i zatok wraca do stanu prawidłowego; oraz przewlekłe zapalenia zatok przynosowych - to stan, kiedy objawy zapalenia zatok utrzymują się powyżej 12 tygodni. Towarzyszą im zmiany błony śluzowej, najczęściej widoczne w badaniu tomografii komputerowej.

Wywiad lekarski kluczem do zwalczania

Podstawa rozpoznania zapalenia zatok zarówno ostrego jak i przewlekłego to wywiad lekarski (już na podstawie niego można prawidłowo rozpoznać chorobę).

Wywiad powinien obejmować staranną analizę objawów chorobowych zgłaszanych przez pacjenta ze szczególnym uwzględnieniem niedrożności nosa, wydzieliny z nosa (wyciek z nosa lub spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła), ból lub uczucie rozpierania w obrębie twarzoczaszki, upośledzenie węchu. To najbardziej charakterystyczne i są podstawą do rozpoznania choroby zatok. Wywiad powinien uwzględniać też czas trwania dolegliwości, ich potencjalną nawrotowość, lub sezonowość, obecność czynników wpływających na transport śluzówkowo-rzęskowy, przebyte dotychczasowo leczenie zarówno zachowawcze jak i chirurgiczne, oraz inne towarzyszące schorzenia szczególnie te przewlekłe, na które choruje pacjent.

Następnie pacjent powinien zostać zbadany przez lekarza – badanie to obejmuje ocenę stanu górnych dróg oddechowych ze szczególnym uwzględnieniem badania jam nosa oraz badaniem endoskopowym. Badanie laryngologiczne a zwłaszcza ocena jam nosa (rynoskopia) pozwala ocenić obrzęki w jamach nosa, charakter wydzieliny (wypływa ona spod małżowiny środkowej). Ponadto pozwala wykluczyć czy w obrębie jam nosa nie występują inne zmiany, które mogą powodować podobne objawy (polipy nosa, nowotwory). Dokładniejsze badanie jam nosa można wykonać obecnie stosując metody endoskopii wykorzystując sztywne endoskopy oraz giętkie fibroskopy. Pozwalają one na dokładną ocenę jam nosa, nosogardła oraz okolicę kompleksu ujściowo-przewodowego.

Lekarz może również zlecić wykonanie badania mikrobiologicznego. Badanie bakteriologiczne wydzieliny z jamy nosa pobrane z okolicy ujścia zatoki lub ze światła zatoki może pozwolić rozpoznać nam drobnoustroje odpowiedzialne za proces chorobowy jak również ustalić wrażliwość na poszczególne chemioterapeutyki. Najczęściej wskazaniem do wykonywania posiewów są przedłużające się lub przewlekłe stany zapalne zatok przynosowych. Jednak niestety wyniki wymazów z błony śluzowej nosa tylko w niewielkim stopniu ułatwiają prawidłową diagnostykę i leczenie zakażeń zatok ze względu na dużą zmienność flory bakteryjnej, wirusowej w jamach nosa.

Diagnostyka obrazowa

Według najnowszych zaleceń Europejskiego Towarzystwa Rynologicznego w zdecydowany sposób odchodzi się od wykonywania klasycznych zdjęć rentgenowskich zatok przynosowych (RTG). Rozpoznanie ostrego zapalenia zatok przynosowych ustalane jest na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych, natomiast w diagnostyce procesów przewlekłych nie jest istotne diagnostycznie.

Tomografia komputerowa (CT) zatok przynosowych jest najbardziej precyzyjną metodą diagnostyczną, wykrywającą choroby zatok przynosowych. Badanie to jest niezbędne jeżeli istnieje konieczność operacyjnego leczenia pacjenta – pozwala na precyzyjne i bezpieczne wykonanie zabiegu operacyjnego szczególnie technika endoskopową. O konieczności wykonania badanie CT zatok decyduje otolaryngolog. Badanie w przypadkach przewlekłego zapalenia zatok powinno być wykonane najwcześniej 6 tyg. po zakończonym leczeniu zaostrzenia procesu zapalnego. Nie ma potrzeby wykonywania badania CT zatok w przypadkach ostrego zapalenia zatok, chyba że przebiega ono z objawami powikłań zatokopochodnych oczodołowych lub wewnątrzczaszkowych.

Rezonans magnetyczny (MRI) ukazuje zmiany chorobowe w tkankach miękkich (błona śluzowa nosa i zatok przynosowych), natomiast jest mało przydatne w ocenie stanu struktur kostnych. Dlatego w diagnostyce schorzeń zatok pełni rolę pomocniczą i jest wykonywane w momencie wystąpienia powikłań zapaleń zatok lub gdy podejrzewamy toczący się proces nowotworowy w ich obrębie.

W diagnostyce przewlekłego zapalenia zatok warto uwzględnić również badanie węchu (jeżeli gabinet otolaryngologiczny dysponuje takimi możliwościami) konsultację alergologiczną u pacjentów z podejrzeniem alergii (testy skórne, ocena przeciwciał IgE, próby prowokacyjne), konsultację gastrologiczną w przypadkach podejrzanych o refluks żołądkowo –przełykowy, konsultację stomatologiczna (przede wszystkim w jednostronnych zapaleniach zatoki szczękowej).

Leczenie zachowawcze

Leczenie zapaleń zatok przynosowych dzielimy na zachowawcze i chirurgiczne. Celem leczenia zachowawczego jest opanowanie zakażenia, zmniejszenie obrzęku tkanek, ułatwienie odpływu wydzielin z jam nosa poprzez przywrócenie drożności ich ujść naturalnych. Leczenie farmakologiczne obejmuje stosowanie antybiotyków (amoksycylina, amoksycylina i kwas klawulanowy, cefaklor, cefuroksym, klindamycyna oraz metronidazol). Z uwagi na utrudnioną penetrację do zatok powinny być stosowane co najmniej 10-14 dni. Chociaż u 40% chorych na ostre zapalenie zatok choroba ustępuje samoistnie, leczenie przeciwbakteryjne jest wskazane w każdym przypadku prawidłowo rozpoznanego schorzenia. W badaniach klinicznych z randomizacją wykazano bowiem, że antybiotyki poprawiają wyniki terapii i przyspieszają ustępowanie objawów. W leczeniu uzupełniającym stosujemy leki obkurczające błonę śluzową nosa i ujść zatok przynosowych; sympatykomimetyki (czyli popularne krople do nosa dostępne w aptekach bez recepty), glikokortykosteroidy donosowe. W celu poprawy drenażu wydzieliny stosujemy leki rozrzedzające wydzielinę, czyli leki mukolityczne i leki mukokinetyczne takie jak ambroksol, który jest szczególnie polecany, gdyż zwiększa penetrację antybiotyku do błony śluzowej. Często stosujemy objawowe leczenie przeciwbólowe (leki z grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych).

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne obejmuje możliwość wykonania dwóch rodzajów zabiegów; zabiegi radykalne oraz zabiegi czynnościowe. Zabiegi radykalne polegają na szerokim drenażu chorej zatoki do nosa, nie zawsze w miejscu jej naturalnego ujścia oraz całkowitym usunięciu błony śluzowej z wnętrza chorej zatoki. Zabiegi czynnościowe z zastosowaniem endoskopów, pozwalają na udrożnienie ujścia naturalnego i bardzo oszczędnego usunięcia zmian chorobowych z światła zatoki – obecnie główna metoda leczenia chirurgicznego. Wskazaniami do leczenia operacyjnego są najcięższe ostre stany zapalne zatok, przebiegające z powikłaniami wewnątrzczaszkowymi lub oczodołowymi, pacjenci z przewlekłym zapaleniem zatok, u których leczenie farmakologiczne nie odniosło skutku, u pacjentów z rozległymi procesami zapalnymi przebiegającymi z polipami jam nosa i zatok, w nawrotowych stanach zapalnych zatok po leczeniu chirurgicznym.

Wszystkie obecne publikacje podkreślają także rolę płukania nosa roztworami soli fizjologiczne (lub też stężonej) w procesie leczenia zapalenia zatok przynosowych zarówno ostrego jak i przewlekłego. W zapobieganiu nawrotom stanów zapalnych, poprawie kondycji transportu śluzówkowo-rzęskowego. Płukanie nosa i zatok sprzyja również gojeniu zatok po przebytym leczeniu chirurgicznym.

Nowe perspektywy

Istnieje coraz więcej dowodów na to, że bakteryjne biofilmy mogą pełnić istotną funkcję w patogenezie niektórych typów PZZP, ich obecnością można również wytłumaczyć oporne na leczenie lub nawracające infekcje. Nowe kierunki terapii, uwzględniające istnienie biofilmów jako patogenu mogą zapewnić większy odsetek powodzeń w leczeniu pacjentów z PZZP.

Biofilm jest samopowstającą społecznością wielokomórkową złożoną z drobnoustrojów. Komórki tworzące biofilm wytwarzają dość cienką polimeryczną macierz (ang. matrix) zawierającą polisacharydy, kwasy nukleinowe i białka. Macierz ma określoną strukturę i przylega do powierzchni struktur organicznych i nieorganicznych. Może zwierać komórki grzybów i bakterii, które komunikują się ze sobą oraz współpracują. Bakterie bytujące w biofilmie mają inne wzory ekspresji genów, z tego powodu zwiększa się czestość przenoszenia genów pomiędzy bakteriami, co prawdopodobnie wpływa na dostosowywanie się tych drobnoustrojów do zmieniających się warunków środowiska, i w zdecydowany sposób utrudnia leczenie.

Jedną z możliwości leczenia nawrotów przewlekłego zapalenia zatok o możliwej etiologii związanej z istnieniem biofilmów bakteryjnych jest Hydrodebrider firmy Medtronic. Funkcja Flex-Tip umożliwia bezpośredni dostęp do zatok przynosowych i wypłukania solą fizjologiczną biofilmów bakteryjnych i równoczasowe usuwanie płynu z światła zatoki. Może być stosowany w warunkach sali operacyjnej w chirurgii endoskopowej zatok lub w ambulatorium. Celem jest wypłukanie i usunięcie z zatok przynosowych bakterii i biofilmów bakteryjnych.

Daniel Mieczkowski na podstawie materiałów Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach