Coraz więcej niepublicznych szpitali

W opiece stacjonarnej w Polsce od dłuższego już czasu systematycznie wzrasta udział sektora niepublicznego. Dane Ministerstwa Zdrowia wskazują, iż w 2008 roku szpitale niepubliczne stanowiły już 25% wszystkich funkcjonujących szpitali w Polsce tj. 186 z 732

Pomimo znacznego udziału szpitali niepublicznych w całkowitej ich liczbie, to udział liczby łóżek jakimi dysponują szpitale niepubliczne w stosunku do całkowitej liczby łóżek w opiece stacjonarnej wciąż nie odgrywa znaczącej roli w skali całego systemu i wynosi ok. 7%. Wynika to z prostego faktu, iż szpitale niepubliczne są podmiotami zwykle znacznie mniejszymi, niż jednostki publiczne i zazwyczaj specjalizują się w wąskich, najbardziej dochodowych dziedzinach medycyny (m.in. w kardiologii, ginekologii, czy ortopedii). Toteż rosnącemu udziałowi liczby szpitali niepublicznych w ostatnich latach nie towarzyszy równie intensywny przyrost ich zasobów w postaci łóżek dla pacjentów.

Różnice własnościowe

W ramach szpitali niepublicznych można wyróżnić dwie ich grupy. Szpitale niepubliczne tzw. „prywatne” i szpitale niepubliczne tzw. „samorządowe”. Różnica polega na tym, iż w tych pierwszych udziały należą wyłącznie do prywatnych inwestorów, natomiast w szpitalach niepublicznych samorządowych udziałowcem większościowym najczęściej jest podmiot publiczny (np. gmina, powiat).

W polskim systemie ochrony zdrowia wśród szpitali niepublicznych zdecydowanie więcej funkcjonuje szpitali „prywatnych” (65%) niż „samorządowych” (35%). Wynika to z faktu, iż w praktyce bardzo trudno znaleźć inwestora (partnera), który jest zainteresowany objęciem tylko mniejszościowych udziałów w szpitalu spółce, w której to większościowy pakiet zachowuje samorząd. Z reguły inwestor mając do wyboru formę prywatną lub samorządową, decyduje się na wybór formy prywatnej. Zapoznając się ze strukturą własnościową niepublicznych szpitali samorządowych można zauważyć, iż tylko niewielka część udziałów (ok. 10%) należy do sektora prywatnego, pozostała cześć (ok. 90%) należy do podmiotów publicznych, głównie do powiatu. Spółki pracownicze mają marginalne znaczenie w strukturze własnościowej niepublicznych szpitali samorządowych

Prywatne, ale publiczne

Zatem po dokładnej analizie struktury własnościowej szpitali niepublicznych okazuje się, iż w stosunku do znacznej ich części (tj. szpitali niepublicznych samorządowych) nie można w pełni odnosić zalet i szans związanych z klasyczną własnością prywatną. W stosunku do szpitali niepublicznych samorządowych mówienie o wyższości „prywatnego” nad „publicznym” okazuje się być niezbyt trafne, gdyż de facto pozostają one własnością samorządu terytorialnego, a więc podmiotu publicznego realizującego zadnia w zakresie ochrony zdrowia społeczności lokalnej na każdym z trzech szczebli samorządowych. Niemniej jednak przekształcanie publicznych szpitali działających formie SPZOZ-ów w spółki prawa handlowego (nawet w jednostki niepubliczne samorządowe ze 100% udziałem samorządów) należy ocenić jako rozwiązanie ze wszech miar słuszne i uznać je należy za właściwy kierunek dalszego rozwoju polskiej opieki stacjonarnej. Spółki od dawien dawna są powszechnie uznaną, efektywną formą organizacyjną, zapewniającą maksymalną ochronę interesu publicznego, przede wszystkim praw pacjenta, w odróżnieniu od przyjętej w Polsce formy działania publicznych szpitali jako – SPZOZ. W dalszym etapie rozwoju szpital działający w formie spółki niepublicznej samorządowej może zabiegać o potencjalnych inwestorów i odstąpić im udziały z korzyścią dla społeczności na rzecz której szpital funkcjonuje, jeśli poprawi to efektywność działania spółki w ocenie samorządu.

Plan B i co dalej

Rządowy program „Ratujmy polskie szpitale”, powszechnie znany jako tzw. „plan B”, którego zadaniem jest finansowa pomoc samorządom, aby mogły oddłużyć szpitale i dokonać ich komercjalizacji przewiduje przekształcanie publicznych szpitali (SPZOZ-ów) w spółki prawa handlowego ze 100% udziałem samorządu. Ww. plan nie przewiduje udziału w przekształcaniu podmiotów niepublicznych. Zatem jednym z efektów ww. planu będzie wzrost udziału liczby placówek niepublicznych samorządowych w opiece stacjonarnej. Podmioty te po dokonanej komercjalizacji będą miały możliwość obrania kilku możliwych alternatywnych wariantów: zachowania przez samorząd (organ założycielski) mniejszościowego lub większościowego udziału w spółce lub zrezygnowania ze wszystkich udziałów na rzecz potencjalnego partnera (inwestora). Każda z ww. opcji pociąga za sobą istotne korzyści i wady.

Model samorządowy, czy prywatny

W przypadku, gdy samorząd zdecyduje się na zachowanie większościowych udziałów w spółce może on dalej kontrolować spółkę i znacząco wpływać na jej bieżącą działalność oraz mieć udział w jej ewentualnych zyskach. Z drugiej jednak strony taka forma powoduje, iż samorząd w dalszym ciągu ponosić będzie również ryzyka związane z działalnością szpitala (pokrywanie ewentualnych strat), przeznaczanie znacznych środków na inwestycje i remonty, a ponadto może dojść do mało efektywnego zarządzania spółką (odwlekanie przeprowadzania koniecznych zmian).

Dlatego też wydaje się, iż samorządy jako organy założycielskie mogą być udziałowcami w szpitalach spółkach, ale udział ten nie powinien być zbyt duży (samorząd nie powinien za bardzo wpływać na zarządzanie spółką). Należy unikać sytuacji, w której powstaną quasi prywatne spółki, które w rzeczywistości będą zarządzane przez urzędników samorządowych (często tych samych co przed zmianą formy organizacyjnej). Prowadzić to może do sprowadzeniem reformy do działań pozornych. Trzeba mieć świadomość, iż nawet w przypadku objęcia wszystkich udziałów w spółce przez partnera, samorząd dalej może mieć wpływ na sposób jej funkcjonowania, choćby poprzez kontrole sprawowaną z poziomu członkowstwa w radzie nadzorczej. Wpływ ten może być jeszcze większy w przypadku zachowania mienia szpitala i przekazania go partnerowi tylko w dzierżawę. Każdorazowo jednak aspekt przekazania spółce prowadzącej szpital majątku bądź to w formie sprzedaży bądź w formie jego dzierżawy wymaga oddzielnej analizy i podjęcia decyzji przez samorząd mając na względzie wpływ tej decyzji na skuteczność zaspokajania potrzeb zdrowotnych społeczeństwa.

Urynkowienie na plus

Reasumując, tendencje w postaci wzrastającego udziału sektora niepublicznego w opiece stacjonarnej należy ocenić pozytywnie, gdyż analiza systemów gospodarczych wskazuje, iż najbardziej efektywna jest gospodarka rynkowa oparta na własności prywatnej. Wydaje się, iż wzrastające znaczenie sektora niepublicznego w szpitalnictwie może przyczynić się do znacznej poprawy jakości świadczeń, efektywności wykorzystania środków finansowych i jednocześnie podniesienia zarobków pracowników służby zdrowia. Praktyka pokazuje, że szpitale niepubliczne nie mają długów, koszty ich funkcjonowania są niższe, prowadzą przejrzystą politykę finansową, zasoby są efektywniej wykorzystywane, a osoby odpowiedzialne za zarządzanie ponoszą pełną odpowiedzialność za swoje decyzje. Powyższe fakty odnoszą się głównie do szpitali niepublicznych prywatnych. W przypadku szpitali niepublicznych samorządowych korzyści płynące z formy niepublicznej również mają zastosowanie, jednak istotne znaczenie w tej materii wciąż pozostaje w gestii samorządu, gdyż to on pozostaje większościowym udziałowcem w szpitalu - spółce.

Przemysław Szetela - doktorant Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie