Rehabilitacja kardiologiczna z perspektywy USA

Ewa Jaraczewska

Manager Rehabilitation Services and Center for Home Care and Hospice Loyola University Medical Center

Jest magistrem rehabilitacji ruchowej z 19-letnim stazem w Stanach Zjednoczonych. Przez ostatnie sześć lat prowadze oddzialy rehabilitacji, najpierw w Instytucie Rehabilitacji w Chicago (w rankingach "World News and Report" najlepszy instytut rehabilitcji w  Stanach Zjednoczonych), a obecnie w Loyola University Medical Center, gdzie kieruje rehabilitacja ostra, odddzialem rehabilitacyjnym, oddzialem ambulatoryjnym dzieciecym i rehabilitacja domowa. Loyola University Medical Center jest znany z wielu specjalnosci, z ktorych wymienie leczenie oparzen, transplantologie (serca, pluc i szpiku kostnego), neurologie i choroby serca. Oprocz obowiazkow kierowniczych, nadal aktywnie pracuje z pacjentami.

Amerykańskie Stowarzyszenie Chorób Serca (American Heart Association) dumnie ogłosiło tryumf na łamach Circulation: „Wskaźnik śmiertelności wywołany chorobami serca dostosowany do wieku zmniejszył się o 30% w porównaniu z 1991”. Statystki mają to do siebie, że pozwalają na manipulacje liczbami

Pomimo gwałtownego wzrostu nakładów i liczby wykonywanych procedur małoinwazyjnych w kardiologii (podwojenie w ciągu ostatnich 10 lat), dostępności wszystkich możliwych testów i badań zarówno inwazyjnych, jak i nieinwazyjnych, ryzyko zawału serca pozostaje na tym samym poziomie.

Po 4 latach wszyscy zmarli

Wyniki badania GUSTO w ostrym epizodzie wieńcowym wypadły identycznie dla populacji amerykańskiej, gdzie angiografię i interwencje oferowano kolejno 68% i 31% pacjentów z zawałem, w porównaniu z kanadyjską, gdzie wartości były 2-3 krotnie mniejsze i wynosiły 35 i 12%. Wyniki kolejnego badania CARP (Coronary Artery Revascularisation Prophylaxis) wykazały jednoznacznie, że przedoperacyjna rewaskularyzacja (przezskórna lub kardiochirurgiczna) u pacjentów z miernym do umiarkowanego nasileniem choroby wieńcowej, nie skutkuje żadną wymierną korzyścią (śmiertelność, powikłania) u pacjentów chirurgicznych. W końcu słynne i kontrowersyjne badanie EVAR2 u pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej powyżej 50 mm (granica operacyjności). Poddana badaniu kohorta pacjentów nie kwalifikujących się, ze względu na stan ogólny, do operacji klasycznej, została podzielona na grupę leczoną przezskórną implantacją stentgraftu i poddana obserwacji. Nie zanotowano żadnych różnic dotyczących przeżycia w obu grupach (stentgraft kosztuje powyżej 80 tys. zł), po czterech latach obserwacji wszyscy pacjenci zmarli. Wniosek badaczy, który zaszokował świat medyczny niech stanie się mottem tego artykułu „pacjenci o znacznie ograniczonej wydolności fizycznej nie odnoszą korzyści z leczenia tętniaka aorty brzusznej”. Jak więc poprawić taką wydolność u pacjentów ze schorzeniami naczyniowo sercowymi, a przede wszystkim jak ją zdefiniować?

Zintegrowany zespół pracuje na sukces

Powyższy wywód jest rekapitulacją wykładu inaugurującego otwarcie sekcji kardiorehabilitacji, która stała się integralną częścią ośrodka rehabilitacji Loyola University, którym kieruję. Wskazuje także na to, jakiej wiedzy wymaga się od współczesnego rehabilitanta, lidera w procesie przywracania sprawności fizycznej. Nigdzie lepiej nie widać, że osiągnięcia ośrodka są wynikiem pracy zintegrowanego zespołu przedstawicieli różnych dziedzin. Na modelu naszej sekcji wzorują się prywatne przychodnie i szpitale specjalizujące się w leczeniu określonych schorzeń naczyniowo-sercowych (stopa cukrzycowa, przewlekła niewydolność żylna, oddziały udarowe). Przetrwanie placówki leczniczej zależy od dobrze zorganizowanej i pielęgnowanej sieci specjalistów, którzy kierują do nas pacjentów. Szpitalowi zależy na pozytywnym bilansie ekonomicznym i wysokim rankingu ogólnostanowym i krajowym. O sukcesie szpitala decydują następujące elementy: efektywne wykorzystanie zasobów (mierzone za pomocą długości hospitalizacji), efekt leczenia (procent przeżycia „adjusted coronary survival rate”) i wydolność finansowa szpitala. Dodatkowo badania wykazały, że krótszy pobyt w szpitalu nie wpływa na wskaźnik śmiertelności po zawale serca.

Pomiar skuteczności szpitala

Średnia pobytu pacjenta w szpitalu jest wskaźnikiem mierzącym skuteczność terapeutyczną szpitala. Wskaźnik, podawany do wiadomości publicznej stanowi podstawę analizy systemu ubezpieczenia i wypłaty za leczenie. Przyjmuje się, że szpitale dążące do skrócenia pobytu pacjenta, lepiej wykorzystują środki przeznaczone na leczenie. Jak tłumaczy się taką zależność, która w mentalności społeczeństwa musi budzić sprzeciw. Pacjent oczekuje pełnego powrotu do zdrowia, domaga się zwłaszcza kompleksowej opieki w ośrodkach pełnoprofilowych.    

Szpital, który potrafi lepiej wykorzystać istniejące możliwości, zwiększa efektywność leczenia, skraca pobyt pacjenta w szpitalu, może także przeznaczyć swoje zyski na rekrutację i edukację personelu, który z kolei utrwali, a nawet poprawi efektywność. Posiadając większe zasoby finansowe (statystycznie 50% finansów szpitalnych przeznaczonych jest na zarobki personelu i świadczenia socjalne) szpital może zatrudnić, utrzymać i motywować pracowników wybranych spośród najlepszych. Wyższe pensje są magnesem zwłaszcza dla młodych ludzi, a to daje kadrze zarządzającej możliwość wyboru najzdolniejszych kandydatów.  

Amerykański model rehabilitacji

Programy szpitalnej rehabilitacji kardiologicznej w wersji optymalnej opierały się na schemacie HFDM (Heart Failure Disease Management Program) z lat 2005-2007.  Program umożliwił wprawdzie poprawę wyników leczenia, ale założenia i prowadzenie były zbyt skomplikowane i kosztowne w proporcji do uzyskanego efektu. Analiza kosztów leczenia przed i po wprowadzeniu programu HFDM, wykazała, że straty dla naszego szpitala z tytułu leczenia 350 pacjentów z chorobą niedokrwienną serca wyniosły 652,643 tys. USD, natomiast zysk dla ubezpieczenia 713,661 tys.USD.

Zamiast wiec wprowadzenia takich „niezależnych” programów, leczenie pacjentów po zawale serca prowadzimy, opierając się na wytycznych „Get with the guidelines-Heart Failure” wydanych przez AHA według algorytmu opracowanego w naszym ośrodku rehabilitacji.

Program rehabiltacji który się sprawdził

Ostatnią inicjatywą, która zapewniła nam najlepszy w historii wynik audytu był program dla chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych. Podstawowe założenia programu opracowaliśmy na podstawie analizy historii naturalnej choroby i alarmującego wzrostu amputacji w ciągu ostatnich 10 lat. Dysponując oddziałem ortopedycznym i naczyniowym w naszym szpitalu, jesteśmy zobowiązani konsultować każdego pacjenta poddanego amputacji. Większość stanowią amputacje naczyniowe, prawie połowa dotyczy chorych z cukrzycą. Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych stanowi problem dla 20% populacji amerykańskiej powyżej 65 roku życia, u około 30 % pacjentów choroba będzie miała charakter postępujący. Głównym objawem przewlekłego niedokrwienia kończyn jest chromanie przestankowe pojawiające się w czasie aktywności fizycznej. Istnieją przekonywujące dowody, że ćwiczenia poprawiają ogólną sprawność sercowo naczyniową i długość życia w tej populacji oraz ograniczają ryzyko zawału serca i udaru mózgu.

Ponieważ zasadniczy problem w tej chorobie polega właśnie na ograniczeniu aktywności fizycznej z powodu bólów mięśni kończyn dolnych, opracowaliśmy program kontrolowanej rehabilitacji ruchowej. Trzymiesięczny schemat rehabilitacji ruchowej opierał się na ćwiczeniach marszowych w plenerze i na bieżni. Wprowadziliśmy kursy edukacyjne zdrowego trybu życia, raz w miesiącu sprawdzaliśmy poziom lipidów, glukozy i fibrynogenu. Chorzy z grupy ryzyka przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych mają kilkunastokrotnie wyższą predyspozycję do zachorowania na inne choroby naczyniowe, w tym tętniaka aorty brzusznej. Nieświadomi początkowo wyników badania europejskiego EVAR2, rozpoczęliśmy program „fitnessu”, wyprzedzając wnioski końcowe i zalecenia badaczy. Jesteśmy dumni, że rehabilitanci stają się liderem zespołu profilaktyki wtórnej w chorobach sercowonaczyniowych.

Ewa Jaraczewska

Amerykańskie dane statystyczne

Śmiertelność: dane z roku 2006 wskazują, że choroby sercowonaczyniowe były przyczyną 34.2% (829.072) wszystkich zgonów, czyli 1 na 2.9 w USA

Cholesterol: w latach 1999-2000 i 2005-2009, średni poziom cholesterolu całkowitego u mężczyzn po 40 roku życia i kobiet po 60-tym zmniejszył się z 204 mg/ dl do 199 mg/ dl.

Aktywność fizyczna: Pomimo rekomendacji intensywnego wysiłku trwającego minimum 10 minut dziennie (takiego, który doprowadza do intensywnego pocenia i znacznego przyspieszenia oddechu/ akcji serca), 62% dorosłych w wieku od 18 lat  neguje ten rodzaj aktywności

Nadwaga: Nadwaga (przekroczenie 95 centyla BMI) dotyczyła 4% populacji dzieci w wieku 6- 11 lat na przełomie 1971-1974 i zwiększyła się do 17% w 2003-2006. Nadwaga u młodzieży w wieku 12-19 lat obejmowała odpowiednio 6.1% i 17.6% populacji. U niemowląt od 6 do 23 miesiąca, stosunek wagi do wieku wynosił 7.2% i 11.5% w latach 1976-1980 i  2003-2006.